库尔勒上户舜博建材有限公司“3·14”一般机械伤害事故调查报告

发布时间:2026/07/21 11:23 来源:市应急管理局 点击数: [打印]

2026年3月14日13时许,库尔勒市上户镇新疆舜博建材有限公司厂内发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约101万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定,2026年3月25日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、市人民检察院、市应急管理局、市公安局、市商务和工业信息化局、市人力资源和社会保障局、市总工会、上户镇人民政府等单位和部门组成的“3·14”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),负责对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定,库尔勒市上户镇新疆舜博建材有限公司“3·14”机械伤害事故是一起因现场管理混乱,检维修期间无现场监护,造成检维修人员被搅拌叶轮挤压死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位基本情况

新疆舜博建材有限公司,统一社会信用代码:91652801MA7ABTACX9。企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人:关*力。成立时间:2020年12月29日。注册地址:新疆巴州库尔勒市库尔勒经济技术开发区畅想路162号1栋(新疆昊龙油脂有限责任公司内)。经营范围:商品混凝土制造;沥青混合物制造;砼结构构件制造;批发零售;建材;土木工程建筑;道路货物运输;普天机械设备安装服务;机械设备租赁;建筑工程机械与设备租赁;土石方工程施工;建筑防水卷材产品制造;建筑砌块制造;建筑砌块销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

(二)事故相关人员情况

1.关*力,男,汉族,群众,新疆舜博建材有限公司法定代表人,身份证号:4127**********3438;户籍地址:新疆巴州库尔勒市石化大道70号4区5号楼二单元101室;现住址:圣果名苑葡萄园5号楼三单元202室。

2.关*军,男,汉族,群众,新疆舜博建材有限公司杂工,身份证号:6528**********5818;户籍地址:新疆巴州库尔勒市石化大道70号4区5号楼二单元101室;现住址:孔雀城邦89号楼101。

3.刘*新,男,汉族,群众,新疆舜博建材有限公司技术员,身份证号:4323**********6637;户籍地址:新疆巴州库尔勒市新城区兵团三建7号院平30栋1号;现住址:梨园春10号楼3单元601室。

4.艾*****克,男,维吾尔族,群众,新疆舜博建材有限公司职工,身份证号:6529**********4179;户籍地址:新疆乌什县英阿瓦提乡英买里村5组073号;现住址:新疆库尔勒市上户镇天山西路569号。

(三)事故当天天气情况

天气:晴;温度:8℃;湿度:30%;风向:无风。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问资料,事故发生经过如下:

2026年3月14日13时许,为做好复工复产前设备清理工作,新疆舜博建材有限公司技术员刘建新要求艾斯卡尔·萨迪克进入水泥搅拌罐机器进行设备清理作业,企业职工关*军(法人关*力之子)在不清楚搅拌罐内是否有人的情况下擅自启动控制室电源,导致艾*****克被搅拌叶轮挤压。事发后厂方立即拨打120急救电话,13时30分许,急救120到达现场后,经现场确认艾斯卡尔·萨迪克已无生命体征,随即报警处理。

(二)事故现场情况

现场方位:位于库尔勒市上户镇新疆舜博建材有限公司。现场北侧为东西走向的331省道,现场东侧为绿锦冷库,现场南侧为东西走向的南疆铁路线,现场西侧为厂房。

中心现场:位于库尔勒市上户镇新疆舜博建材有限公司。在该公司的南部堆放有各类水泥制品,在水泥制品的北侧有一搅拌站,搅拌站的西侧为一彩钢房,彩钢房的西侧为3个罐体。由上到下第二层为一个搅拌器,搅拌器西侧连接传送带,上部有3根白色管子,管子分别连接到三个罐体。

图1中心现场概貌

由上到下第二层的搅拌器上部为梯形状,下部为圆柱体。搅拌器长2米、宽1.63米、高1.8米。搅拌器的上部东西两侧各有一个小门,小门均呈开启状。小门宽69厘米、高43厘米。东侧小门下方有红色血迹,搅拌器的下部的圆柱体腔体的东部外侧有红色血迹。搅拌器中呈南北方向有两个轴承,每个轴承上均由呈螺旋状排列的搅拌齿,东侧搅拌齿和轴承上有红色血迹,西侧搅拌齿上有红色血迹。在搅拌器的东北角处有一红色安全帽,安全帽上有红色血迹。

搅拌器西侧有一白色彩钢房,房门朝西开,进入室内,靠西墙摆放一排控制柜,控制柜上放有显示器、控制主机、打印机等物品。控制柜柜面的西南角处有两排按钮、按钮呈东西方向排列。

图2搅拌罐内部(血迹)

图3控制柜

在搅拌器南侧地面上有一男尸、男尸身上盖有蓝色的被子。尸体头部朝北,脚朝南,面部朝上,尸体上身着黑色外套,下身着黑色裤子,双脚穿棕色运动鞋,现场未见其他异常。

(二)事故信息接报及响应情况

2026年3月14日13时许,事故发生后,现场人员立即拨打120急救电话,并向主要负责人关*力说明事故情况;

13时30分许,急救120到达现场后确认艾*****克已死亡后,现场人员拨打110报警电话;

14时许,库尔勒市公安局上户镇派出所民警赶赴现场后向上户镇人民政府电话报告事故情况;

14时04分许,库尔勒市公安局上户镇派出所向市公安局电话报告事故相关信息;

14时20分许,市公安局向市应急管理局传真报送事故相关信息;

14时38分许,上户镇人民政府向市应急管理局电话报告事故情况;

15时30分许,库尔勒市应急管理局指挥中心向库尔勒市委、市政府、巴州应急管理局报送应急快报。

(三)医疗救治及善后情况

2026年3月14日13时05分许,新疆舜博建材有限公司法人关*力接到事故报告后立刻赶往现场,与现场众人合力拆开水泥搅拌罐叶轮,将艾*****克从搅拌罐中救出,现场工作人员立即拨打120急救电话,13时30分许,急救120到达现场后确认艾*****克死亡;

2025年3月19日,新疆舜博建材有限公司与艾*****克家属达成赔偿和解协议,甲方共赔偿乙方壹佰零壹万元整,分三笔支付。

(四)应急处置评估

事故发生后,在库尔勒市人民政府领导下,市应急管理局与上户镇人民政府整体联动,新疆舜博建材有限公司积极配合救援,至3月14日13时50分许,现场救援工作结束。事故应急处置工作科学有效、指挥有力、措施得当,未引发次生事故,未发生群体性事件,未引发社会面舆情。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡,直接经济损失共计101万元。

死亡人员:艾*****克,男,维吾尔族,群众,47岁,身份证号:6529**********4179;户籍地址:新疆乌什县英阿瓦提乡英买里村5组073号;现住址:新疆库尔勒市上户镇天山西路569号,职业:新疆舜博建材有限公司职工。

四、事故原因和事故性质

(一)直接原因

关*军违规操作,在未确认现场作业人员安全状态、未执行设备启动前安全确认流程的情况下启动设备,导致正在设备内部清理作业的艾*****克被高速运转的搅拌叶轮挤压死亡。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

尸检报告:法医学尸体检验报告库公鉴/检(法理)〔2026〕029号,根据艾斯卡尔·萨迪克尸表检验所见,死者右手断离,右小腿断离,左腹股沟处至左大腿处可见一大部分的皮肤肌肉等软组织裂伤,见股动脉等大血管断裂等综合分析认为:艾斯卡尔·萨迪克符合肢体断裂损伤、大血管断裂致急性失血性休克死亡。

(三)间接原因

1.新疆舜博建材有限公司未对新入职员工艾斯卡尔·萨迪克开展安全教育培训,未告知其作业岗位的安全风险、操作规程及应急处置措施,导致其不具备基本的自我保护能力;

2.新疆舜博建材有限公司清理作业现场未落实断电、挂牌等安全管控措施,未切断水泥搅拌罐的动力来源,致使清理作业人员处于危险状态。

3.新疆舜博建材有限公司未明确水泥搅拌罐检维修安全操作规程;未建立健全隐患排查治理制度,未从制度层面防止事故发生。

五、事故相关单位履职情况及主要问题

新疆舜博建材有限公司未与艾*****克签订劳动合同与安全生产责任书,企业注册地址与实际经营地址不符,厂区内所有配电箱、搅拌罐、传送带等设备均未张贴“当心触电”“当心坠落”“当心机械伤害”等警示标识,应急演练预案未向行业监管部门报备,未开展隐患排查治理工作,2025年日常巡检记录未见对问题隐患的描述,无隐患整改措施和整改完成时间,且无印证资料,未针对搅拌罐检维修作业制定相应的安全操作规程。

六、对事故有关单位及人员的处理建议

(一)建议司法机关追究刑事责任人员

关*军,群众,系新疆舜博建材有限公司职工,2025年11月任现职,安全意识淡薄,未按规定确认现场作业人员艾*****克是否处于安全状态,擅自启动控制室电源,直接导致作业人员死亡,对此次事故负有直接责任。其行为涉嫌刑事犯罪,建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

(二)建议内部处理人员

刘*新,群众,系新疆舜博建材有限公司技术员,2026年3月任现职,其在组织开展设备清理作业过程中,未履行作业审批程序,在未告知同班组人员的情况下,以口头形式安排艾斯卡尔·萨迪克进行清理作业;未指派监护人员对作业现场进行监护;未落实设备停机、挂牌上锁等安全防护措施,为事故发生埋下重大安全隐患。建议新疆舜博建材有限公司按照内部管理规定对其进行处理,并将相关结果报送库尔勒市应急管理局。

(三)对事故有关责任单位的行政处罚建议

新疆舜博建材有限公司,未对艾*****克开展岗位安全教育和培训,未见教育培训记录和考核评估资料;厂区内配电箱、搅拌罐、传送带等设备未张贴“当心触电”“当心坠落”“当心机械伤害”等警示标识;2026年未开展隐患排查治理工作,2025年日常巡检记录未见对问题隐患的描述,无隐患整改措施和整改完成时间,且无整改完成印证资料;未制定水泥搅拌罐检维修作业安全操作规程,作业未执行断电、上锁、挂牌操作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

(四)对事故有关责任人员的行政处罚建议

关*力,群众,新疆舜博建材有限公司法定代表人。作为生产经营单位主要责任人,制定的全员安全生产责任制、教育培训制度、隐患整改实施方案无明确责任人,未明确岗位人员;未针对搅拌罐检维修作业制定操作规程;未对新入职员工开展安全教育培训,无教育培训考核记录;复工复查前未开展隐患排查治理工作,未能及时发现并制止清理作业人员违章作业行为,导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(三)(五)项,对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

(五)对有关监管部门的处理建议

库尔勒市应急管理局,落实行业领域安全生产监管责任不到位,对工贸企业安全监管存在漏洞。依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定,责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查,并对相关人员作出处理。

(六)对属地管理单位的处理建议

上户镇人民政府在履行属地安全监管过程中,因新疆舜博建材有限公司注册地址与实际经营地址不符,未主动向乡镇报备,导致其未能及时掌握企业实际经营情况,对该企业的安全巡查走访存在被动性和滞后性。依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定,责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查,并对相关人员作出处理。

七、防范整改措施

为深刻汲取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对该起事故提出以下防范和整改措施:

(一)新疆舜博建材有限公司

一是健全完善安全管理制度,严格落实执行。立即修订并严格执行受限空间作业安全管理制度:严格落实停电、挂牌、上锁、专人监护、作业审批、检测通风等全流程管控要求,所有设备检修、清理作业必须履行书面审批手续,严禁口头安排作业。建立设备安全操作与启动确认制度。严格执行设备启动前“三确认”(确认设备状态、确认现场人员、确认安全条件)制度,严禁未经确认擅自启动设备,将制度执行情况纳入员工日常考核。

二是强化全员安全培训教育,提升安全意识与技能。针对机械伤害、受限空间作业、设备检修等内容开展专项培训,重点培训作业安全规范、风险辨识、应急处置等内容,培训合格后方可上岗,不合格者一律停岗培训。组织全员学习本次事故及同类机械伤害、受限空间作业亡人事故案例,深刻汲取事故教训,强化员工安全红线意识,杜绝违规作业行为。

三是规范人员管理,杜绝违规上岗。从事高风险作业的人员必须经过专项培训、考核合格,具备相应安全作业能力,严禁安排无资质、无能力人员从事高风险作业。加强作业人员日常管理,建立员工安全行为监督考核机制,对违规作业行为严肃处理,情节严重者予以开除,形成有效震慑。杜绝“人情管理”,对关键岗位人员上岗进行严格审核,严禁亲属违规上岗、违规操作,建立岗位人员上岗审批制度,确保岗位人员符合安全要求。

(二)库尔勒市应急管理局

深刻汲取事故教训,严格落实管理职责,坚决树牢安全生产红线意识和底线思维,加强对工贸企业的重视程度。一是压实监管责任,健全“排查—整改—复查”闭环管理机制,杜绝监管盲区。二是完善部门协同,推动信息共享与联合执法,加强联动,构建高效的执法协作体系,着力消除安全监管薄弱环节;三是严监管、抓长效。对小微企业进行全面排查,按规模、风险等级划分,对重点企业每月进行一次检查,一般企业每季度进行一次检查,形成全链条闭环管理。

(三)上户镇人民政府

一是抓警示,强体系。以案为鉴,在辖区范围内召开安全教育警示大会,针对“小、偏、险、散”企业,构建多维度安全管理体系。二是抓管控,严落实。统筹全链条安全管理,倒逼企业完善制度台账、规范操作流程,督促企业建立健全安全生产管理制度,完善设备规程、隐患排查台账、员工培训档案,确保安全生产责任制落实到岗、到人。三是抓清单,全闭环。完善问题清单档案,精准记录企业信息与隐患整改情况,实现重大安全隐患动态清零。