库尔勒英下皖盟纸箱加工厂“10·15”一般机械伤害事故调查报告

发布时间:2026/03/16 17:52 来源:市应急管理局 点击数: [打印]

2025年10月15日16时30分许,库尔勒市英下乡金梨社区辖区库尔勒皖盟纸箱加工厂发生一起机械伤害事故,造成1人重伤,直接经济损失约17万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定,2025年10月17日库尔勒市人民政府成立由市应急管理局、市公安局、市商工局、市人社局、市总工会、英下乡人民政府等单位和部门组成的“10·15”一般机械伤害事故调查组,对该起事故进行调查(以下简称事故调查组),同步邀请市纪委监委、市人民检察院介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定,库尔勒皖盟纸箱加工厂“10·15”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章作业,在未告知同班组人员且未采取安全措施的情况下进入前缘送纸平压模切机出料口内部(以下简称模切机),导致被机械挤压受伤的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位情况

库尔勒皖盟纸箱加工厂,统一社会信用代码:92652801L73788030Y,企业类型:个体工商户。经营者:郑*建,经营范围:一般项目:纸制品制造;纸制品销售;纸和纸板容器制造;塑料制品制造;塑料制品销售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

(二)事故相关人员情况

1.郑*建,男,汉族,群众,库尔勒皖盟纸箱加工厂经营者,户籍地址:安徽省宿州市砀山县****;现住址:库尔勒市****。

2.李*,男,汉族,群众,职业:库尔勒皖盟纸箱加工厂操作工,户籍地址:四川省宣汉县****,现住址:库尔勒市建宇阳光花园****。

3.赵*坤,男,汉族,群众,职业:库尔勒皖盟纸箱加工厂操作工,户籍地址:安徽省宿州市砀山县****,现住址:库尔勒皖盟纸箱加工厂宿舍。

(三)合同签订情况

1.2025年8月,库尔勒皖盟纸箱加工厂(甲方)与李*(乙方)签订劳务协议,双方约定自2025年8月23日至2026年1月1日李*在皖盟纸箱厂内任操作工,到期可续签合同。

2.2024年3月,库尔勒皖盟纸箱加工厂(甲方)与赵*坤(乙方)签订劳务协议,双方约定自2024年3月1日至2025年1月22日赵*坤在皖盟纸箱厂内任操作工,到期可续签合同。

(四)相关单位履行安全生产主体责任情况

1.库尔勒皖盟纸箱加工厂,未对从业人员进行安全生产教育和培训,导致从业人员不具备必要的安全生产知识,不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;在模切机等有较大危险因素的生产设备上未设置明显的安全警示标识。

2.英下乡人民政府,每季度按时召开安全生产分析研判会议,定期下发安全生产工作提示。针对有限空间和工贸企业,已定期开展专项检查并对发现的问题下发整改通知书,深化重点企业安全监管,但对辖区内部分小微企业安全生产现状掌握不全面。

(五)事故当天天气情况

天气:晴;温度:18℃;湿度33%;风向:东风。

二、事件发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问资料,事故发生经过如下:

2025年10月15日15时许,班组长赵*坤、热*木和李*在库尔勒皖盟纸箱加工厂生产车间进行纸箱切割工作;

16时30分许,模切机换料期间,李*发现模切机出料口卡有纸壳废料,在未打开安全联锁护罩且未告知班组人员的情况下,进入出料口内部清理。在此期间,赵*坤未对设备周边人员情况进行安全确认,随即启动设备,导致李*胸部被模切机接纸布挤压受伤;

16时34分许,赵*坤和李*在听到异响后发现李*在模切机出料口中被挤压,便立即断电,将设备倒转,把李*从模切机中救出,随后李*拨打120急救电话;

17时02分许,救护车到达事故现场,将李*送往巴州人民医院(南院区)进行救治。

(二)事故现场情况

事故现场位于库尔勒英下乡沙依东园艺场库尔勒皖盟纸箱加工厂。现场北侧是221县道;现场南侧是库尔勒活禽活畜交易市场;现场西侧是南北走向的乡村公路;现场东侧是香梨园。

中心现场位于库尔勒皖盟纸箱加工厂东南区域2号生产车间。从西侧乡村道路进入库尔勒皖盟纸箱加工厂,沿南侧厂区道路直行100米,见3个生产车间和1个库房,北侧为3号生产车间,南侧为1号生产车间,西侧为库房,东侧为2号生产车间。2号生产车间长110米,宽14.5米,呈南北走向。从2号生产车间中间大门进入后可见一模切机,事故模切机位于该模切机东南侧5米处。事故模切机为南北走向放置,北侧为出料口,南侧为进料口,西侧为操作台,在模切机上部加装有声光报警装置。模切机长9.8米,高2.75米,宽2.65米;操作台长9.4米,宽2.4米,高0.56米;出料口长2.16米,宽1.75米,高1.78米;出料口为上下升降结构,启动机器后,接纸布将自动向前传送接住加工好的纸壳,接纸布距地面高1.6米,长1.65米。现场未见其他异常。

图1事故模切机

(三)事故信息接报及响应情况

2025年10月15日17时02分许,医护人员赶到后立即将李*送往巴州人民医院(南院区)抢救治疗;

18时50分许,经巴州人民医院(南院区)警务室民警了解情况后,向英下派出所报案;

19时许,经英下派出所民警现场核查后向库尔勒市公安局报送事故信息;

19时08分许,英下乡人民政府向库尔勒市应急管理局应急指挥中心报送事故信息;

19时10分许,库尔勒市应急管理局应急指挥中心向市党办、市政办、巴州应急管理局应急指挥中心电话报告事故信息;

19时24分许,库尔勒市应急管理局应急指挥中心向市党办、市政办、巴州应急管理局应急指挥中心报送应急快报。

(四)医疗救治情况

2025年10月15日16时55分许,救护车到达事故现场将李*送往巴州人民医院(南院区)接受救治;11月11日17时30分许,李*办理出院,现在家中休养。

经巴州人民医院疾病诊断证明书(住院号:1040182001):李*创伤性胸部气管破裂;重症肺炎;创伤性血气胸;创伤性休克;创伤性皮下气肿;肋骨多发性骨折伴第一肋骨骨折(右侧第1-5肋、左侧第1、3、6肋骨折);双侧创伤性湿肺;胸骨骨折;凝血功能异常;气管造口状态;低钾血症;胸椎压缩性骨折;胸背部软组织损伤;中度贫血。

(五)应急处置评估

事故发生后,在英下乡人民政府领导、皖盟纸箱加工厂配合下,相关部门整体联动,事故应急处置工作科学有效、指挥有力、措施得当,未引发次生事故,未造成伤者死亡,未引发社会面舆情。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故共造成1人重伤,直接经济损失约17万元。

依据《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499-1995),换算损失工作日达105天以上构成重伤。

四、事故原因分析

(一)直接原因

模切机操作人员李*违章冒险作业,在模切机未停机且未告知班组人员的情况下擅自进入模切机出料口进行清理作业,班组长赵*坤未对模切机进行安全确认,未确保班组人员处于安全状态就启动机器,导致李*被启动的模切机接纸布挤压受伤。

(二)间接原因

库尔勒皖盟纸箱加工厂,岗位安全教育培训缺失,导致员工对模切机安全操作规程和作业风险认知不足,在模切机等有较大危险因素的生产设备上未设置明显的安全警示标识;未有效履行危险告知义务。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

(一)对事故有关责任单位的行政处罚建议

库尔勒皖盟纸箱加工厂,岗位安全教育培训缺失,导致员工对模切机作业风险认知不足,违章冒险作业;在模切机出料口未张贴“当心机械伤害”、“禁止入内”等必要的警示标识,未有效履行危险告知义务。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。]]、第三十五条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条:生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标识。]]之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的安全生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下罚的罚款。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行行政处罚。

(二)建议内部处理人员

1.李*,群众,库尔勒皖盟纸箱厂操作工,2025年2月任现职,在未采取安全措施且未告知同班组人员的情况下,违章进入模切机出料口,导致事故发生。对此次事故负有直接责任,建议企业按照内部管理规定对其进行处理。

2.赵*坤,群众,库尔勒皖盟纸箱加工厂操作工,2024年3月任现职,在调试模切机前未对设备周边人员情况进行安全确认,导致李*被机械挤压受伤。建议企业按照内部管理规定对其进行处理。

(三)对属地管理单位的处理建议

英下乡人民政府作为属地管理单位,依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[4]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定,乡镇人民政府应当按照管理职责对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查,英下乡人民政府对辖区小型加工企业安全生产现状掌握不全面。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

六、防范整改措施

为汲取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对该起事故提出以下防范和整改措施:

(一)库尔勒皖盟纸箱加工厂

1.严格落实企业主体责任。主要负责人要定时带队开展一次安全检查,及时发现安全隐患并建立整改台账;设立安全举报奖励机制,鼓励职工主动上报设备风险和作业隐患,形成全员参与的安全管理氛围。

2.加强安全教育培训,提升作业人员安全风险认知与应急能力。企业要加强对作业人员的教育管理,尤其是对模切机等机械设备操作不熟悉和安全意识薄弱的职工需认真开展岗前安全教育,重点讲解设备操作风险。负责人及安全管理人员要认真开展安全生产风险研判,采取相应应对措施及时消除事故隐患,确保作业安全。

3.强化设备安全管控。定期对模切机等大型机械设备开展全面的安全检查和维修护理工作,确保紧急制动按钮灵敏有效,装配警示标识,设备未验收合格严禁开机运行。同时规范现场作业环境,划分原料堆放区、加工区、成品区,清理通道障碍物,保障作业通道畅通;严格落实岗前安全交底,杜绝违章操作、疲劳作业,明确各程序安全操作规程。

4.提升事故报送效率:要做到按时、合规报送事故信息,事故发生后一小时内向应急管理部门及行业主管部门首次上报,明确责任到人,将报送纳入应急处置全流程,做到按时合规、筑牢法律与安全防线。

(二)英下乡人民政府

以案为鉴,深刻汲取本次事故教训,切实履行属地管理职责,时刻牢记安全生产无小事,在辖区范围内召开安全教育警示大会,健全对“小、偏、险、散”企业的安全管理体系。针对纸箱加工企业地理位置偏僻、监管覆盖难等痛点,将辖区内加工作业领域纳入重点监管。发挥属地统筹协调作用,以全链条管控筑牢安全防线。强化源头管控与过程监管。督促企业建立健全安全生产管理制度,完善设备规程、隐患排查台账、员工培训档案,确保安全生产责任制落实到岗、到人。建立检查问题清单,详细记录企业规模、设备状况、安全隐患及整改情况,确保问题动态清零。