库尔勒上库高新区信邦建设集团有限公司“10·11”一般淹溺事故调查报告

发布时间:2026/03/16 17:46 来源:市应急管理局 点击数: [打印]

2025年10月11日19时50分许,库尔勒上库高新技术产业开发区(以下简称上库高新区)信邦建设集团有限公司发生一起淹溺事故,造成1人死亡,直接经济损失约121万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定,2025年10月15日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、人民检察院、应急管理局、公安局、住建局、人社局、商工局、上库高新技术产业开发区应急管理局、上库高新技术产业开发区总工会等单位和部门组成的“10·11”一般淹溺事故调查组(以下简称事故调查组),负责对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定,库尔勒上库高新区信邦建设集团有限公司“10·11”一般淹溺事故是一起因企业安排工人在循环水场上方作业期间,贾*仲在未经审批的情况下擅自进入吸水池内,导致其跌落至积水坑内溺亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位基本情况

1.总包单位:****工程有限公司,统一社会信用代码:9111**********636L,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人:李**,经营范围:对外派遣与其实力、规模、业绩相当的境外工程所需的劳务人员。化工石化医药工程项目、建筑工程项目、轻纺工程项目、石油天然气工程项目、市政公用工程从项目、建材工程项目、电力工程项目、商业工程项目、物资流通工程项目、粮食仓储工程项目、农副产品、粮油食品、饲料的加工及储运工程项目、环境工程项目的咨询、规划、设计、项目管理、工程总承包或分包。

2.施工单位:信邦建设集团有限公司,统一社会信用代码:913709831666085502,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人:王琦,经营范围:建设工程施工;特种设备制造;特种设备安装改造修理;特种设备设计;输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;施工专业作业;建筑物拆除作业;特种设备检验检测;建设工程监理(依法须经经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。

3.监理单位:吉林****有限公司,统一社会信用代码:9122**********737X,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。法定代表人:曹*君,经营范围:工程项目管理:工程监理、设备监理、工程造价咨询、工程招标代理。

(二)项目基本情况

项目名称:******标段工程2#循环水场;工程地点:新疆巴州库尔勒上库高新技术开发区****;土建工程:总图运输、变电所、机柜室、冷却水塔(14座,单塔能力5000m³/h)、吸水池、反洗池、加药间,基础设备中吸水池为重点项目。

(三)事故相关人员情况

1.刘*,男,汉族,群众,职业:信邦建设有限公司项目经理,户籍地址:重庆市长寿区龙河镇****;现住址:库尔勒市上库高新技术产业开发区****。

2.向*明,男,汉族,群众,职业:信邦建设有限公司项目安全经理,户籍地址:四川省江油市厚坝镇****;现住址:库尔勒市上库高新技术产业开发区****。

3.贾*仲,男,汉族,群众,职业:信邦建设集团有限公司普工,户籍地址:新疆第二师乌鲁克垦区****,现住址:新疆库尔勒市塔什店镇****;2025年2月10日到信邦建设集团有限公司工作。

(四)合同签订情况

1.2024年8月29日,《****标段工程2#循环水场施工承包合同》由****工程有限公司(甲方)与信邦建设集团有限公司(乙方)在北京签订,双方约定期限自2024年8月29日起至2025年6月20日或发包方要求,按照合同约定的工期和质量标准,完成本合同约定的循环水场工程,同时要求乙方对配备的人员与设施设备进行有效的现场管理,确保达到本合同规定的施工进度、质量、健康、安全、环保等管理要求。

2.2024年8月29日,****工程有限公司与信邦建设集团有限公司签订了《施工承包HSE合同》,要求乙方按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定落实安全生产责任制,信邦建设集团有限公司按要求建立健全全员安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对所承担建设工程进行定期和专项安全检查,组织制定并实施生产安全事故应急预案,及时消除生产安全事故隐患。

3.2025年2月10日,信邦建设集团有限公司与贾*仲签订劳动合同。双方约定贾*仲需根据信邦建设集团有限公司工作安排到项目所在地从事普工工作。

(五)相关单位履行安全生产主体责任情况

1.****工程有限公司,作为总包,已认真执行与安全生产有关的法律、法规、标准及有关的规章制度,贯彻落实“以人为本、安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,安全检查台账完整,应急演练计划制定和演练可见,无相应资料缺失情况,并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

2.吉林****有限公司,作为监理单位,根据《监理实施细则》,已按要求进行作业前安全分析,对施工的全过程、全方位、全人员进行安全监督,日检、周检记录完整,参与施工现场安全检查工作,发现问题及时发出整改通知,督促施工单位进行安全自检,并及时作出整改。

3.信邦建设集团有限公司,作为施工单位,现场安全管理存在漏洞,施工作业现场未安排安全员进行现场巡视监督,导致对作业人员的作业情况不掌握;9月、10月未对淹溺风险进行辨识;未见对循环水场高处位置的巡检记录;10月11日对2#循环水场施工日志填写内容不全;未按应急演练计划开展应急演练。

(六)事故当天天气情况

事故当天天气情况:晴;温度:15℃;湿度:8.0%;风向:西风。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问资料,事故发生经过如下:

2025年10月11日18时40分,信邦建设集团有限公司直属队长陈兴平安排工人周*、王*和、贾*仲3人在2#循环水场准备吸水池材料,现场作业人员均按要求佩戴安全防护用品。

19时50分许,周*和王*和下班准备乘车返回休息区时,未见贾*仲上车,搜寻工地未见其人,便报告施工经理陈*金。陈*金立即组织人员进行寻找,发现循环水场吸水池入口盖板被人打开一条缝隙,池内水已基本排空,便组织人员进入吸水池搜寻,池内积水坑处于满水状态,众人猜测贾*仲是否掉入积水坑内,便用工具进行尝试探测,发现贾*仲沉于坑内,便组织人员进行打捞,于20时15分许将贾*仲从积水坑中捞出。

(二)事故现场情况

现场勘验开始时间2025年10月11日23时30分;现场勘验结束时间:2025年10月12日0时30分。

中心现场:位于库尔勒市上库产业园区**2号循环水场吸水池内,2号循环水场是一个由混凝土砌筑的中空的长方体建筑,由靠南墙最西段铁质楼梯到达水池顶端,紧靠楼梯入口处有一个向下的入口(该入口上方有铁质盖子,呈闭合状),打开入口铁盖,通过向下楼梯进入水池内,见水池内地面有0.1米深的水,水池内布满水汽,通过手电筒打光照射能见度不足5米;在水池内向东走,在工作人员的带领指认下,在水池1/3处靠南墙地面水下有一个2×2米的吸水池,经打光肉眼不容易发现该水池,由相机拍摄,见该处水面颜色比其他处水面颜色较深;在工作人员指认下确认中心现场就位于该吸水池内。现场其他未见异常。

(三)事故信息接报及响应情况

2025年10月11日19时50分许,现场人员发现贾*仲不见了,随即上报施工队长,组织人员寻找;

22时12分许,贾*仲经抢救无效死亡,铁门关市人民医院医护人员随即报警。

23时许,信邦建设集团有限公司向上库高新技术产业开发区应急管理局电话报告事故信息;

23时28分许,库尔勒市公安局向库尔勒市应急管理局应急指挥中心传真事故快报;

23时30分许,上库高新技术产业开发区应急管理局向库尔勒市应急管理局应急指挥中心报送事故情况;

23时50分许,库尔勒市应急管理局应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心、库尔勒市委、市政府电话报告事故信息;

10月12日00时23分许,库尔勒市应急管理局应急指挥中心向库尔勒市委、市政府报送应急快报;

00时25分许,库尔勒市应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心报送应急快报。

(四)医疗救治情况

2025年10月11日20时15分许,贾*仲被从吸水池中打捞出来,现场人员立即对贾*仲实施心肺复苏等急救措施;

21时许,现场人员将贾*仲从吸水池内抬出并送往医院;

21时7分许,信邦建设员工赵保平在车上拨打120急救电话求助;

21时40分许,贾*仲被送至铁门关市人民医院抢救;

22时12分许,贾*仲经抢救无效死亡。

(五)事故应急处置评估

经综合评估,本次事故应急处置工作在初期响应与现场组织方面总体较为及时,但在关键环节仍存在一定不足。医疗救治方面,现场急救操作规范性不足,淹溺人员被打捞出水后未第一时间联系120急救;信息报送方面,未严格执行相关规定,存在迟报行为。企业在应急能力处置、应急准备及责任意识等方面仍有待加强。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡,直接经济损失共计约121万元。

死者信息:贾*仲,身份证号:512229*******2816,户籍地:新疆第二师乌鲁克垦区****;现住址:新疆库尔勒市塔什店镇****,职业:信邦建设集团有限公司普工。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

作业人员贾*仲安全意识淡薄,未经审批擅自进入受限空间吸水池内,掉入积水坑内,导致贾*仲溺亡。

(二)间接原因

1.现场安全监督失效。作业人员在循环水场区域施工时,未安排专人巡视,未能及时发现贾*仲擅自进入危险区域;

2.员工关怀缺失。未关注员工身体、心理状况及行为习惯,缺乏心理疏导与人文关怀,未能从“人的因素”层面预防不安全行为。

(三)事故相关检验检测和鉴定情况

1.经法医检验出具的法医学尸体检验报告库公鉴/检(法理)〔2025〕119号,死者贾*仲头口唇、双手十指指甲紫绀,右眼睑结膜见泥土附着,翻动尸体口腔内溺液流出,根据其损伤形态特点程度、并结合案情及现场勘查等综合分析认为:贾*仲倾向溺水死亡。

2.根据铁门关市人民医院出具的居民死亡医学证明(推断)书45845875020250079号,贾*仲直接死亡原因为溺水。

(四)事故性质

经现场勘查、问询事故相关人员、调取相关证据材料等综合分析,事故调查组认为,库尔勒上库高新区信邦建设集团有限公司“10·11”一般淹溺事故是一起因企业安排工人在循环水场上方作业期间,贾*仲在未经审批的情况下擅自进入吸水池内,导致其跌落至积水坑内溺亡的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

(一)建议不予追究责任单位

1.****工程有限公司,作为总包方,已按合同约定和法律法规要求,对施工方的安全生产工作进行了必要的监督、检查和指导,明确双方安全管理责任划分。根据调查取证结果,发包方已依法向施工单位告知作业现场及周边的安全风险和防范要求,事故发生与总包单位履职行为无因果关系,建议不予处罚。

2.吉林****有限公司,经核查,监理单位提交的监理日志、检查记录、整改通知书等佐证资料,确认其已严格按照法律法规、工程建设标准和监理合同规定履职尽责,不存在监管失职、责任不清、界限不明等行为,建议不予处罚。

(二)建议免予追究责任人员

贾*仲,男,汉族,群众,信邦建设集团有限公司普工。作为丙纶卷材搬运人员,安全意识淡薄,未严格按照施工要求和技术交底内容进行作业;在未经批准允许的情况下擅自进入循环水场内部。对此次事故负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究相关责任。

(三)对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.刘*,男,群众,信邦建设集团有限公司项目经理,2025年2月任现职。作为企业项目部安全生产第一责任人,安全生产管理履职不到位。未有效督促检查项目安全生产工作,施工现场监护缺失、巡检及施工日志管理流于形式;9月、10月未对循环水场淹溺风险进行辨识;隐患排查治理不到位,未见循环水场高处位置巡检记录、施工日志记录不全;未按照应急演练计划开展应急演练;事故发生后,未及时上报事故信息。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)(六)(七)项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。]]、第八十三条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款:单位负责人接到事故报告后,应当迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人员伤亡和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门,不得隐瞒不报、谎报或者迟报,不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。]]之规定,对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。]]、《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款:生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的,依照前款规定处罚。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

2.向*明,男,群众,信邦建设集团有限公司项目安全经理。未有效组织实施现场安全风险辨识与管控,未识别出循环水场淹溺风险并采取防范措施;未按照应急演练计划组织实施应急演练;现场安全监督职责缺失,未安排安全管理人员对作业现场进行巡视监督,导致对作业人员的实际操作情况与行为状态失管失控。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(三)(四)(五)[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(三)组织开展危险源辨识与评估,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;(四)组织或者参与本单位应急救援演练;(五)检查本单位的安全状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。]]之规定,对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令期限改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

(四)对事故有关责任单位的行政处罚建议

信邦建设集团有限公司,现场安全管理存在漏洞。9月、10月未对循环水场淹溺风险进行辨识;施工作业现场未安排安全员进行现场巡视监督,对作业人员的作业情况不掌握;未见对循环水场高处位置的巡检记录;10月11日对2#循环水场施工,施工日志填写内容不全;未关注员工的身体、心理状况及行为习惯,对员工进行心理疏导。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。]]、第四十一条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实安全生产事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。]]、第四十四条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第二款:生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯,加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉,严格落实岗位安全生产责任,防范从业人员行为异常导致事故发生]]之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款:发生安全生产事故,对负有责任的安全生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万以上一百万以下的罚款。]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项[[[11]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条:事故发生单位对一般事故负有责任的,依照下列规定处以罚款:(二)造成1人死亡,或者3人以上6人以下重伤,或者300万元以上500万元以下直接经济损失的,处50万元以上70万元以下的罚款。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

(五)对属地管理单位的处理建议

库尔勒上库高新技术产业开发区管委会,依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[11]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款:安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款:安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定,未严格落实对辖区内安全生产监督管理部门职责履行的督促指导责任,对上库高新技术开发区暴露出的事故多发问题负有属地管理责任。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

(六)对有关监管部门的处理建议

库尔勒上库高新技术产业开发区规划建设环保局,依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定,未严格履行安全生产监管职责,未能及时发现并纠正监管对象存在的事故隐患。责成其向上库高新技术产业开发区管委会作出深刻书面检查。

六、防范整改措施

为深刻汲取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对该起事故提出以下防范和整改措施:

(一)信邦建设集团有限公司

针对本次事故,必须深刻汲取事故教训,坚决落实企业安全生产主体责任,筑牢员工生命安全防线。

1.强化现场作业管理:对涉及危险区域的作业严格执行审批程序,落实专人监护,通过物理隔离、制度约束、人员管控等多维度措施,消除积水坑等危险区域安全隐患,实现本质安全,杜绝同类事故再次发生。

2.实施作业许可管理:循环水场区域内的所有作业必须办理专项作业票,开展危险区域专项检查,重点整治监督缺位、准入不严等问题,建立问题台账,实行闭环管理。

3.完善职场保障体系:施工方应当关注其员工及从业人员的身体、心理状况和行为习惯,加强对员工及从业人员的心理疏导、精神慰藉,严格落实岗位安全生产责任制,防范员工及从业人员行为异常导致事故发生;对企业内部员工开展心理辅导,将疾病相关的风险防范措施纳入安全管理。

4.提升事故报送效率:要做到按时、合规报送事故信息,事故发生后一小时内向应急管理部门及行业主管部门首次上报,明确责任到人,将报送纳入应急处置全流程,做到按时合规、筑牢法律与安全防线。

(二)****工程有限公司

发包单位必须切实履行统一协调、管理主体责任,将分包单位纳入施工现场全过程安全管控体系。一是事前预防,在施工合同中明确施工单位对从业人员健康管理的主体责任,严禁有基础病人员从事高危作业,同时,定期巡查施工单位健康管理落实情况,发现问题力查力改;二是事中响应,明确项目经理牵头带队检查、安全总监负责专项检查、安全管理人员开展日常巡查的职责分工,对分包单位施工现场排查发现的隐患,第一时间下达整改通知单,明确责任人与整改时限,严格实施跟踪复查与闭环管理;三是事后闭环,将分包单位的人员配备、隐患整改等情况纳入考核范围,对履职不到位、整改不力的单位实行“零容忍”管理,确保各项安全管理要求落实到位。四是加强信息报送与应急处置,将施工单位纳入统一信息管理体系,完善应急组织架构,明确发包单位总指挥、现场协调人、施工单位现场指挥,压实主体责任,做到“报得快、处得稳、管得住”。

(三)库尔勒上库高新区管委会

深刻汲取事故教训,严格落实管理职责,坚决树牢安全生产红线意识和底线思维,上库高新区管委会需高度重视安全生产工作,充分发挥属地管理作用:一是强化履职督导,建立常态化监督机制,定期对安全生产监督管理部门职责履行情况进行检查评估,压实监管责任,织密常态化督导检查网络;二是完善部门协同,推动信息共享与联合执法,重点加强对规划建设环保局、经济发展局、应急管理局等重点单位的安全监管的指导与联动,构建高效的执法协作体系,着力消除安全监管薄弱环节;三是全面排查分包项目,督促相关部门重点排查各类建设工程分包项目,掌握分包企业安全生产主体责任落实情况,确保排查无死角、问题不遗漏,彻底消除现场安全管理“宽、松、软”的事故隐患。

(四)库尔勒上库高新区规划建设环保局

针对本次事故暴露的问题,上库高新区规划建设环保局部门需聚焦建设工程分包领域,强化专项整治与源头管控,压实分包单位安全生产主体责任,着力解决责任边界不清、现场管理虚化等问题。要严格督促企业落实安全教育培训、隐患排查治理、施工技术交底等关键环节,将分包单位人员、设备及作业活动全面纳入统一安全管理体系,切实提升施工现场整体安全保障水平。