库尔勒上库高新区四川省**有限公司“5·27”一般起重伤害事故调查报告

发布时间:2025/10/28 16:14 来源:市应急管理局 点击数: [打印]

2025年5月27日11时30分许,库尔勒市上库高新技术产业开发区(以下简称上库高新区)四川省******技术服务有限公司发生一起起重伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约165万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定,2025年5月29日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、人民检察院、公安局、应急管理局、住建局、人社局、上库高新技术产业开发区应急管理局、上库高新技术产业开发区总工会等单位和部门组成的“5·27”一般起重伤害事故调查组(以下简称事故调查组),负责对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定,库尔勒上库高新区四川省******技术服务有限公司“5·27”一般起重伤害事故是一起因作业人员违章吊装作业,导致吊带断裂,造成人员被重压死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位情况

1.四川省******技术服务有限公司,统一社会信用代码:9151**************136Y,企业类型:其他有限责任公司,法定代表人:蔡**,经营范围:一般项目:工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外);劳务服务(不含劳务派遣);人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);许可项目:人防工程防护设备安装;道路危险货物运输;建筑劳务分包等。

2.四川*********有限责任公司,统一社会信用代码:9151**************634G,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),法定代表人:张*,经营范围:化工石油工程施工总承包、化工石油设备管道安装、管道工程、防腐保温工程、送变电工程、土石方工程、建筑装修装饰工程、公路工程、消防工程、市政公用工程;压力管件、非标准件制造;通讯、电器仪表安装;管道线路测量;建筑工程测量等。

(二)单位资质及许可情况

1.四川省******技术服务有限公司:《建筑业企业资质证书》:发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部;证书编号:川劳备****号;发证日期:2022年10月18日,有效期:2027年10月18日;资质类别及等级:施工劳务不分等级(2022-10-18)。

2.四川*********有限责任公司:《建筑业企业资质证书》:发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部,证书编号:D****;发证日期:2023年12月22日,有效期:至2028年12月22日;资质类别及等级:石油石化工程施工总承包壹级。《中华人民共和国特种设备生产许可证》:发证机关:国家市场监督管理总局;编号:TS*******-2026;许可项目:压力管道安装,许可子项目:长输管道安装(GA1)。发证日期:2022年8月31日,有效期至:2026年9月9日。《安全生产许可证》:发证机关:四川省住房和城乡建设厅;编号:(川)JZ安许证字[2025]******;许可范围:建筑施工;有效期:2024年1月10日至2027年1月10日。

(三)事故相关人员情况

1.蔡**,男,汉族,群众,四川省******技术服务有限公司法定代表人,身份证号:5102************19,户籍地址:成都市高新区**街**;现住址:成都市高新区**街**。

2.孙*,男,汉族,中共党员,****项目四川*********有限责任公司项目经理,身份证号:5102************99;户籍地址:四川省双流县**;现住址:库尔勒上库高新区****。

3.唐**,男,汉族,群众,****项目四川*********有限责任公司现场监护,身份证号:5130************97;户籍地址:四川省宣汉县**乡**;现住址:库尔勒上库高新区****。

4.喻**,男,汉族,群众,身份证号:5110************16,户籍地址:内江市东兴区**乡**,职业:四川省******技术服务有限公司劳务人员,2024年5月到****项目四川*********有限责任公司工作。

(四)合同签订情况

1.2021年6月24日,四川*********有限责任公司(以下简称四川**公司)与四川省******技术服务有限公司(以下简称四川省**公司)签订《2021-2026劳务分包年度框架协议》(以下简称《劳务分包协议》)。双方约定由乙方向甲方提供劳务服务人员完成承接的劳务分包任务,劳务服务期限自2021年7月1日至2026年6月30日止。

2.2021年7月1日,四川省**公司与喻**签订劳动合同。合同固定期限为2021年7月1日起至2026年6月30日止。双方约定喻**需根据四川省**公司工作安排到项目所在地从事安装起重工岗位工作。

(五)相关单位履行安全生产主体责任情况

1.四川省******技术服务有限公司,根据《劳务分包协议》:“四川省**公司应在施工过程中采取严格的安全技术、安全防护措施;应对服务人员进行安全教育和安全技术交底,加强安全管理。”四川省**公司未能有效履行协议内容,未安排管理人员对四川**公司工地劳务人员进行安全管理;岗位技能培训不到位,企业未有效组织对员工进行安全教育培训,采用“兜挂法”吊装时未采取防滑移和棱边保护措施,导致不具备安全起吊条件。

2.四川*********有限责任公司,未严格按照法律法规和协议规定,要求四川省**公司履行对其员工现场管理和安全教育培训义务;现场监护未及时提醒作业人员保持安全吊装距离;隐患排查治理不到位,吊装作业现场安全风险辨识不充分。

(六)事故当天天气情况

天气:阴;温度:28℃;湿度:10%;风向:东南风。

二、事件发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问和现场视频监控资料,事故发生经过如下:

2025年5月27日上午8时30分,四川**公司场外工地库房王**(物资部长)安排喻**(现场指挥)、邓*(吊车驾驶员)、唐**(监护人员)及2个配合工,在项目物资库房内进行排渣通道卸车作业,现场作业人员均穿戴整齐安全防护用品。

11时30分许,喻**等人计划开始对平板拖车(红色车头的重卡车)驾驶室左后侧约5米处的三套重叠在一起的排渣通道使用2根10米的圆形吊带进行整体兜吊。两个配合工站在位于平板拖车货箱上对排渣通道左右进行调整吊带,监护人在拖车货箱距离吊物约6米处进行作业监护。喻**在平板拖车右侧货物前进行吊物起吊前的吊带检查,在检查完毕后,通过站立在拖车上的配合工向吊车驾驶员下达了起吊指令,喻**用手控制吊带(人员站位正处于吊物正下方)。起吊瞬间,吊物出现了失衡状态,离喻**远端一侧已经吊离拖车货箱,但身前一侧并未离开货箱,该处的吊带内侧突然发生断裂,被吊物向货箱外侧倾倒坠落,喻**本能伸手想支撑已经倾倒的货物。但三层重叠的排渣通道分别倾倒下来,位于中间的一个排渣通道砸到喻**的面部,最下面的一个砸到喻**下腹和腿部,导致其被压覆。现场作业人员立即将两个排渣通道从喻**身上抬开。

(二)事故现场情况

事故现场位于库尔勒市上库高新区****四川**公司物资库工地。以上库高新区****为中心,现场的东侧是南北走向的兴化路;现场的西侧是一条南北走向的土路,土路向西是隔壁滩;现场的北侧是东西走向的**路。事故中心现场四川**公司物资库工地位于上库高新区****最南侧、靠中间位置,通过****西侧土路行至终点向东转到达四川**公司物资库工地驻地,驻地门朝南开,通过大门进入厂内,厂内是水泥地面,东侧是门卫室,沿着水泥路面向北走,见一黄色吊车车头朝南停靠在路西边,经询问现场工作人员了解到该吊车为本次事故使用的吊车;在吊车西北方向150米处,车头朝西停靠着一辆红色车头的重卡车,卡车上放置着四个大型金属构件,其中两个紧挨着靠在卡车北侧,与另一个长方体金属构件(排渣管道,单个重量为260千克,长3.5米)中间形成一个宽1.4米的过道,中心现场就位于金属构件靠西侧位置;经外围现场勘查,在卡车车尾东侧地面发现一个断裂的黄色带状绳子,经询问卡车司机,得知该绳子为事故发生时使用的吊车吊绳。经现场勘查,现场未见其他异常。

(三)事故信息接报及响应情况

2025年5月27日11时30分许,事故发生后,现场人员拨打120急救电话和110报警电话。

12时许,四川**公司向上库高新技术产业开发区应急管理局电话报告事故信息;

12时26分许,上库高新技术产业开发区应急管理局向库尔勒市应急管理局应急指挥中心电话报告事故情况;

12时30分许,库尔勒市应急管理局应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心、库尔勒市委、市人民政府电话报告事故信息;

12时50分许,库尔勒市公安局向库尔勒市应急管理局应急指挥中心传真事故快报;

12时53分许,上库高新技术产业开发区应急管理局向库尔勒市应急管理局应急指挥中心传真事故情况;

13时10分许,库尔勒市应急管理局应急指挥中心向库尔勒市委、市人民政府报送应急快报;

13时13分许,库尔勒市应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心报送应急快报。

(四)医疗救治情况

2025年5月27日11时33分,重卡车驾驶员刘涛拨打了120急救电话;

11时35分,现场监护人员唐**电话告知项目部安全总监刘**事故信息;

11时44分许,项目经理孙*、安全总监刘**到达到事故现场,并立即拨打了园区急救电话;

11时50分许,铁门关人民医院救护车到达事故现场,由于伤情特别严重,经过现场抢救,喻**于12时20分许无生命特征。

(五)应急救援评估

事故发生后,在库尔勒市委、市政府领导下,上库高新区管委会相关部门整体联动,全力救援,至5月27日13时许,现场救援工作结束。事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当,未引发次生事故,未发生群体性事件,社会面舆情总体稳定。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况:事故共造成1人死亡。

死者信息:喻**,身份证号:5110************16,户籍地址:内江市东兴区**乡**。职业:四川省**公司员工。

(二)直接经济损失:根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721),直接经济损失共计约165万元。

四、事故原因分析

(一)直接原因

喻**未按操作规程进行吊装作业,在起吊前未充分检查排渣管道,未对排渣管道受力面一侧较为锋利的棱边采取防护措施,起吊过程中吊带发生滑动,最终吊带断裂,三层排渣通道分别坠落,砸中未保持安全距离现场指挥人员喻**的头部和腹部,导致喻**头部严重受创死亡。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

经法医检验出具的法医学尸体检验报告库公鉴/检(法理)〔2025〕052号,死者喻**头部可见一处大挫裂创口,该挫裂创深达面颅骨,面颅骨呈粉碎性骨折,可见脑组织外露挫碎等,根据其损伤形态特点程度、并结合案情及现场勘查等综合分析认为:喻**符合巨大钝性外力作用致特重型颅脑损伤。

(三)间接原因

1.四川省******技术服务有限公司,未安排专人对作业人员进行安全监管,作为劳务分包企业对现场作业人员安全管理缺失。

2.四川*********有限责任公司,未督促四川省**公司安排安全管理人员对吊装作业进行安全监管;未及时制止喻**的违章作业行为;吊车驾驶员视线受阻,对喻**的站位无法观察,在未确认人员是否离开吊装区域的前提下,接到起吊信息后开始起吊。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

(一)建议免予追究责任人员

喻**,男,群众,四川省******技术服务有限公司劳务人员。作为本次吊装作业现场指挥人员,安全意识淡薄,对作业现场存在的安全风险隐患辨识不足。在吊装作业时未能保持安全距离,在吊装物即将倾倒时,不顾风险冒险用手支撑大型金属构件,对此次事故负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究其相关责任。

(二)对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.四川省******技术服务有限公司,未落实安全生产主体责任。未安排安全管理人员对劳务人员进行安全管理,吊装作业未安排现场监护人员;岗位技能培训不到位,根据“吊装作业十不吊原则”[[[]吊装作业十不吊原则:第九条:棱边未加衬垫不吊。]],采用“兜挂法”吊装时,喻**未采取防滑移和棱边保护措施,导致不具备安全起吊条件。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。]]、第二十八条第一款[[[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。]]之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款:发生安全生产事故,对负有责任的安全生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万以上一百万以下的罚款。]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项[[[5]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条:事故发生单位对一般事故负有责任的,依照下列规定处以罚款:(二)造成1人死亡,或者3人以上6人以下重伤,或者300万元以上500万元以下直接经济损失的,处50万元以上70万元以下的罚款。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

2.四川*********有限责任公司,对劳务分包企业安全生产统一协调、管理不到位。未严格按照法律法规和协议要求督促四川省**公司对其员工进行现场管理;隐患排查治理不到位,吊装作业现场安全风险辨识不充分。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。]]、第四十一条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排除治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。]]之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款:生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、承租合同中明确双方的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的,责令期限改正,处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接负责人员处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

(四)对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.蔡**,男,群众,四川省******技术服务有限公司法定代表人、副总裁。作为企业安全生产第一责任人,未尽到安全生产管理职责。未对四川**公司项目设置安全管理机构或人员,未明确项目工地各岗位安全责任,导致责任体系形同虚设;现场无安全管理人员导致安全生产教育和培训制度无法有效实施;未安排人员管理,导致隐患排查治理制度无法落实,事故风险持续积累,对事故的发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(三)(五)项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。]],依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

2.孙*,男,中共党员,****项目四川*********有限责任公司项目经理,2024年5月24日任现职。作为企业项目部安全生产第一责任人,安全观念缺失,对分包单位安全生产统一协调、管理不到位,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

3.唐**,男,群众,****项目四川*********有限责任公司现场监护人员。未有效履行统一协调、管理职责,对现场安全监督检查不到位,未及时制止作业人员违章作业行为,导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定,建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

(五)对有关监管部门的处理建议

1.库尔勒上库高新技术产业开发区管委会,依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[11]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定,未严格落实对辖区内安全生产监督管理部门职责履行的督促指导责任,未能及时发现并纠正上库高新区经济发展局在安全监管工作中存在的薄弱环节。责成库尔勒上库高新技术产业开发区管委会向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

2.库尔勒上库高新技术产业开发区经济发展局,依据《华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定,未有效落实行业领域安全生产监管责任,对劳务分包单位安全监管存在管理漏洞。责成库尔勒上库高新技术产业开发区经济发展局向库尔勒上库高新技术产业开发区管委会作出深刻书面检查。

六、防范整改措施

为深刻汲取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对该起事故提出以下防范和整改措施:

(一)四川省******技术服务有限公司

针对本次事故,必须深刻汲取事故教训,坚决落实企业安全生产主体责任。

1.主要负责人应严格依法履行安全生产职责。一是要进一步完善与四川**公司签订的《劳务分包合同》,明确双方安全生产权利及义务;二是要结合项目施工实际建立健全并落实全员安全生产责任制,指派专人对劳务分包项目实施现场安全监管。

2.强化安全生产教育和培训。一是要结合发包单位的工程实际,制定安全生产规章制度和操作规程,针对性组织管理人员及作业人员开展安全教育和培训;二是要建立员工安全教育培训档案,如实记录培训时间、内容、参与人员及考核结果等信息。

3.扎实开展安全隐患排查治理工作。指派安全管理人员对作业区定期开展安全检查,对发现的生产安全事故隐患立即进行整改,确保隐患彻底消除。

(二)四川*********有限责任公司

四川*********有限责任公司作为劳务发包单位,需进一步加强对分包单位的统一协调、管理。在将项目劳务分包后,应明确要求分包单位全面落实安全生产主体责任,要求分包企业指派安全管理人员对分包项目劳务人员进行现场安全监督管理,严格按照约定履行安全生产职责,建立健全分包单位安全管理制度,定期对分包单位开展安全检查,对发现的安全隐患及时督促整改,并评估整改效果,切实防范安全风险。

(三)库尔勒上库高新技术产业开发区管委会

库尔勒上库高新技术产业开发区管委会,深刻汲取事故教训,严格落实管理职责,高度重视安全生产工作,充分发挥属地管理作用,一是强化履职督导,建立常态化监督机制,定期对安全生产监督管理部门职责履行情况进行检查评估,压实监管责任;二是完善部门协同,推动信息共享与联合执法,重点加强对经济发展局安全监管的指导与联动,消除安全监管薄弱环节;三是全面排查分包项目,加强安全监管。上库高新区企业众多,分包项目形式多样,管委会需督促安全生产监督管理部门全面排查各类分包项目,掌握分包企业安全生产主体责任落实情况,消除现场安全管理缺失事故隐患。

(四)库尔勒上库高新技术产业开发区经济发展局

针对本次事故,监管部门需重点加强对劳务发包行为的专项整治与源头管控,坚决压实发包单位对承包单位的统一协调管理,彻查并整治“以包代管”、安全责任悬空等突出问题,督促企业严格审查分包单位资质、签订规范协议、明晰安全责任,并将劳务派遣和劳务分包人员全部纳入本单位安全生产管理体系,实施统一标准、统一培训、统一管理,切实提升劳务发包领域的安全保障能力。


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