库尔勒希望街道库尔勒权虎门经销部“6·2”一般高处坠落事故调查报告

2025年6月2日17时许，库尔勒市希望街道库尔勒权虎门经销部工人在给鸿景尚苑小区业主装修过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，2025年6月11日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、人民检察院、公安局、应急管理局、住建局、人社局、总工会、希望街道办事处等单位和部门组成的库尔勒希望街道库尔勒权虎门经销部“6·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），负责对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定，库尔勒希望街道库尔勒权虎门经销部“6·2”一般高处坠落事故是一起因作业人员未佩戴劳动安全防护用品,作业过程中失去平衡，导致人字梯重心不稳，作业人员随梯子倾倒致高坠死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

库尔勒权虎门经销部，统一社会信用代码：92652801********9Q，企业类型：个体工商户，经营者：赵**，经营范围：销售：门、其他机械设备及电子产品、五金交电、建材、灯具、文具体育用品、家具、其他室内装饰材料、办公用品、其他日用品；家用电器；金属材料；建筑材料；塑料制品；通讯设备；电气设备；门窗；建筑防水卷材产品；幻灯及投影设备；电气机械设备；电工器材；安全系统监控服务；建筑工程机械与设备租赁；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；食品。

（二）事故相关人员情况

1.赵**，男，汉族，身份证号：6528************1X，户籍地址：新疆库尔勒市**街道**；现住址：新疆库尔勒市**街道**，职业：库尔勒权虎门经销部经营者。

2.俞**，男，汉族，身份证号：6223************10，户籍地址：甘肃省民勤县**乡**；现住址：库尔勒市石化大道**，职业：务工。

（三）合同签订情况

1.2025年3月，鸿景尚苑**室业主叶**电话联系赵**。向赵**订购4个采光井的框架和玻璃，并提供窗户安装服务。双方口头约定安装完成后按照市场价格给赵**结付材料和安装费用。双方未签订窗户采购合同。

2.2025年4月，赵**联系长期合作的安装工俞**雇佣其完成对鸿景尚苑**室四个采光天井的安装工作。因双方较为熟识且俞**曾多次给赵**干活，故双方未签订用工合同。

（四）相关单位履行安全生产主体责任情况

库尔勒权虎门经销部，雇佣俞**等人进行门窗安装工作时，未有效履行法定安全教育培训义务；未向俞**等作业人员告知作业环境中的危险因素及应急措施；未向作业人员提供必要的安全防护用品；安全监督及隐患排查不到位，未对作业环境进行评估并采取针对性措施消除事故隐患。

（五）事故当天天气情况

天气：晴；温度：32℃；湿度10%；风向：东风。

二、事件发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问资料，事故发生经过如下：

2025年4月22日—4月23日，俞**和其徒弟2人完成鸿景尚院**室4个采光井窗户框架安装工作；

6月1日，赵**联系俞**于6月2日对鸿景尚苑**室的4个采光井安装玻璃，俞**随即联系李**一起安装；

6月2日16时30分库尔勒权虎门经销部负责人赵**与俞**、李**3人带领材料前往鸿景尚苑小区安装窗户玻璃，因小区无法进入车辆，17时许才将物料搬运完毕；

18时许，赵**在门口打电话，俞**负责在负一楼人字梯上安装玻璃，李**负责在室外一楼地面向俞**传送玻璃、扣条等物料。俞**在安装采光井天窗时因人字梯无人扶持且未采取防滑措施导致人字梯不稳，人随梯子倾倒坠落受伤。俞**摔倒后鼻腔出血、腰背部和头部疼痛，意识清晰，无法自主行走。

（二）事故现场情况

现场位于库尔勒市鸿景尚苑小区**室。以鸿景尚苑小区为中心，现场的东侧是建国路；现场的南侧是巴州园林局绿化用地；现场的西侧是库尔勒市友好农贸市场；现场的北侧是英下路。

中心现场位于库尔勒市鸿景尚苑小区**室。**室是一个跃层格局，包含一层和负一层两个楼层空间，一层外南侧有一个独立的小花园，小花园由外部铁艺栏杆围挡；进入**室内部，观察发现该住宅正在进行装修施工，地面摆放着各种装修材料；通过**室内向南到达南侧小花园，小花园内紧靠楼房有两个负一层的采光井，采光井上架设了金属骨架，在采光井西侧和东南角放置着施工用的玻璃，经测量该棚骨架顶部到负一层地面高度为3.4米，中心现场就位于东侧采光井内；到达负一层东侧采光井内部，观察发现在该采光井东侧靠北位置地面有蛛网状裂痕；在采光井南墙靠中间位置有一金色片上有明显血迹。现场未见其他异常。

（三）事故信息接报及响应情况

2025年6月2日18时许，俞**在鸿景尚苑小区**室进行采光井玻璃安装时，因失去重心导致其摔落，现场人员立即拨打了120急救电话。医护人员将俞**送往巴州人民医院进行救治，6月3日14时45分许，俞**经抢救无效死亡。

2025年6月3日15时20分许，英下派出所接到事故信息后赶赴巴州人民医院（南院区）、事故现场，维护现场秩序并开展事故善后工作；

15时50分许，英下派出所向库尔勒市公安局报送事故信息；

16时许，希望街道办事故向库尔勒市应急管理局应急指挥中心报送事故情况说明；

16时05分许，库尔勒市公安局向库尔勒市应急管理局应急指挥中心报送信息快报；

16时10分许，库尔勒市应急管理局应急指挥中心向市党办、市政办、巴州应急管理局应急指挥中心电话报告事故信息；

16时15分许，库尔勒市应急管理局应急指挥中心向市党办、市政办、巴州应急管理局应急指挥中心报送应急快报；

英下派出所、希望街道办事处接到人员伤亡事故信息后，迅速响应赶往事故现场、巴州人民医院（南院区）了解事故信息，开展调查处置工作。

（四）医疗救治情况

2025年6月2日18时许，救护车到达事故现场将俞**送往巴州人民医院（南院区）接受救治；6月3日14时45分许，俞**经抢救无效死亡。

经法医检验出具的法医学尸体检验报告库公鉴/检（法理）〔2025〕78号，巴州人民医院疾病诊断证明书（住院号：1023767001）：左侧颞顶部、右侧额部创伤性硬膜下出血；创伤性蛛网膜下腔出血；多发性大脑挫裂伤；颞骨骨折；枕骨骨折；顶骨骨折；多发肋骨骨折；创伤性湿肺；右侧创伤性气胸；右侧创伤性胸腔积液（少量）；第11胸椎骨折（爆裂性）；双下肢完全性截瘫。综合分析认为：死者俞**符合重型颅脑损伤死亡。

（五）应急处置评估

事故发生后，在库尔勒市委、市人民政府领导下，相关部门整体联动，事故应急处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，未引发社会面舆情。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况：事故共造成1人死亡。

死者信息：俞**，男，汉族，身份证号：6223************10；户籍地址：甘肃省民勤县**乡**；现住址：库尔勒市石化大道**，职业：务工。

（二）直接经济损失：直接经济损失共计约90万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员俞**在未采取防滑措施且无人支扶人字梯的情况下，登上1.8米高的人字梯进行采光天窗玻璃安装作业。在安装过程中因失去重心无法保持平衡，导致其连同梯子一同摔落到地面，导致俞**颅脑损伤死亡。

（二）间接原因

库尔勒权虎门经销部负责人赵**未对作业人员进行安全教育和培训，未告知作业现场存在的危险因素及应急处置措施；未及时发现俞**等人在作业时未采取相应的防护措施，未穿戴必要的安全防护用品；人字梯无人支扶且瓷砖未采取防滑措施导致在作业过程中稳定性不足。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

俞**，男，群众，未穿戴安全防护用品，在人字梯未采取防滑措施且无人支扶的情况下进行作业，导致事故发生，对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

库尔勒权虎门经销部，未对作业人员开展岗前安全教育培训，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和主要防范措施；隐患排查治理不到位，未及时排查出“作业人员未佩戴安全帽”、“人字梯未采取人员支扶或防滑措施”等事故隐患；未对作业现场进行安全风险辨识，导致作业人员不熟悉岗位安全环境，不掌握应急处理措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业者具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]、第四十一条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。]]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的安全生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，有应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下罚款的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

（三）对有关监管部门的处理建议

库尔勒市商务和工业信息化局作为行业安全管理部门，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定，对个体工商户在产品销售并附带安装服务过程中的安全监管存在薄弱环节。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

（四）对属地管理单位的处理建议

希望街道办事处作为属地管理单位，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定，对辖区内居民装修项目具体施工作业情况不掌握，存在管理漏洞。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

六、防范整改措施

为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）库尔勒权虎门经销部

1.全面强化安全教育培训，提升安装作业人员安全风险认知与应急能力。商户要加强对雇佣人员的教育管理，尤其是对门窗安装一类安全意识较为薄弱的劳务人员需认真开展作业前的安全教育，如实告知作业现场存在安全风险及应急处置措施。负责人及作业人员要认真开展安全生产风险研判，采取相应应对措施及时消除事故隐患，确保作业安全。

2.库尔勒权虎门经销部负责人要加强安全生产相关业务知识学习，熟悉国家安全生产法律法规，不断提升自身的安全管理水平和应急处置能力。同时，因此类门窗安装工作人员复杂性，在难以保证作业人员是否具体掌握安全防护措施和安装技能的情况下，负责人要严把隐患排查治理关，提供必要的安全防护用品，确保作业人员安全工作安全。

（二）库尔勒市商务和工业信息化局

以案为鉴，深刻汲取本次事故教训，在全市范围内召开警示宣传教育，督促企业坚持举一反三，进一步加强商贸领域的安全生产管理；加大问题隐患排查力度，加强对商贸企业的监督管理，严格督促企业选择与具备专业门窗安装资质的企业合作，从源头上规范施工安全标准，切实提升门窗工程的安全质量水平。避免类似生产安全事故再次发生。

（三）希望街道办事处

深刻汲取事故教训，切实履行属地管理职责，严格落实《自治区房屋市政限额以下小型工程施工安全管理办法（试行）》，将辖区内房屋装修工作纳入重点监管。发挥属地统筹协调作用，充分利用住建、消防、城管、社区、物业相关职能，以全链条管控筑牢装修安全防线。

一是强化源头管控与过程监管。严格落实三级巡查机制：物业每日对装修现场临边防护、用电规范、消防设施配备等开展全覆盖巡查，街道联合城管、消防、住建等部门针对性开展专项检查，聚焦高空作业、动火作业、易燃装修材料堆放等突出问题，形成检查问题清单，明确整改责任人、时限及措施，确保问题动态清零。

二是深化风险防控与应急能力建设。组织社区、物业全面辨识装修现场高空坠落、触电、物体打击等风险点。针对外墙修缮、有限空间作业等高风险环节，严格落实“三查三禁”要求：查作业审批手续、查防护装备配备、查现场监护到岗；禁止无资质人员作业、禁止冒险蛮干、禁止夜间违规施工，通过常态化监管与长效治理相结合，坚决杜绝安全生产事故发生。

库尔勒希望街道权虎门经销部“6·2”一般高处坠落事故调查组

2025年9月26日