库尔勒建设街道龙山社区库尔勒杨家将机械维修部“2·24”一般机械伤害事故调查报告

2025年2月24日18时40分许，库尔勒市建设街道龙山社区库尔勒杨家将机械维修部院内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，2025年3月3日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、市人民检察院、市公安局、市应急管理局、市人社局、市农业农村局、市林草局、市总工会、建设街道办事处等单位和部门组成的库尔勒建设街道龙山社区“2·24”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），负责对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定，库尔勒建设街道龙山社区库尔勒杨家将机械维修部“2·24”一般机械伤害事故是一起因张**和吴**2人在维修挖掘机时，吴**误触挖掘机操作杆，导致张**被挖掘机铲斗撞击头部致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.库尔勒杨家将机械维修部，注册日期：2023年2月6日，经营者：杨**，类型：个体工商户，统一社会信用代码：9265**********G49U，经营场所：新疆巴州库尔勒市新城辖区新华路1栋1至2层1号-1号。经营范围：一般项目：专用设备维修；通用设备维修；电气设备维修；机动车修理和维护；电子、机械设备维护（不含特种设备）；金属制品修理；日用产品修理；塑胶表面处理；金属表面处理及热处理加工；机械零件、零部件加工；金属切割及焊接设备制造；电子专用设备制造等。

2.新疆零坤工程机械有限公司，成立日期：2020年8月21日，法定代表人：黎*，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：9165**********KL3K，住所：新疆巴州库尔勒市第三自来水厂以东，铁路环线内侧环城北路315号1-005号。经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。一般项目。机械设备租赁；工程管理服务；普通机械设备安装服务；农业机械服务；农业机械租赁；农林牧副渔业专业机械的安装、维修；非居住房地产租赁；土石方工程施工；物业管理；金属门窗施工；城市绿化管理；市政设施管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；装卸搬运；电子过磅服务；停车场服务；园林绿化工程施工；建筑工程用机械零售。

3.杨**，男，汉族，1969年4月1日出生，身份证号：4110**********3257；户籍地：河南省鄢陵县**乡**村1组；现住址：库尔勒市建设街道**社区**；职业：个体经营户。

4.吴**，男，汉族，1971年*月*日出生，身份证号：6528**********0018；户籍地：新疆库尔勒市**路**号**号楼*单元*室；现住址：新疆库尔勒市**小区*号楼*单元*室；职业：个体（具有挖掘机操作证）。

5.张**，男，汉族，1974年*月*日出生，身份证号：6528**********0532；户籍地/现住址：库尔勒市**路**园*号楼*单元*室；职业：个体。

6.黎*，男，汉族，群众，1986年*月*日出生，身份证号：6528**********451X；户籍地：重庆市巫溪县**街道**道*号**；现住址：库尔勒市**路**小区**室；职业：新疆零坤工程机械有限公司法定代表人。

（二）合同签订情况

1.2024年6月1日，库尔勒杨家将机械维修部（乙方）与新疆零坤工程机械有限公司（甲方）签订《场地租赁合同》，约定甲方将龙山社区格库铁路以南的部分库房及场地租赁给乙方用于工程机械维修经营。合同主要条款包括：租赁期限自2024年6月1日起至2025年6月1日止，年租金24000元（人民币贰万肆仟元整）。双方未就安全生产管理事项签订协议，未明确约定甲方定期安全检查义务，未对于日常检查周期、安全隐患分级处置标准、安全事故报告流程等关键条款作出书面约定。

2.2025年2月15日，吴**和张**2人将合伙买来的沃尔沃360B型和沃尔沃380D型挖掘机送到库尔勒杨家将机械维修部进行维修保养，双方口头约定维修保养完成后，根据维修保养的具体部件支付维修费用。

（三）相关单位履行安全生产主体责任情况

1.库尔勒杨家将机械维修部，未对企业员工开展安全生产教育培训，未告知作业人员作业场所、工作岗位存在的危险因素和主要防范措施；未对作业人员进行安全监督、管理，未配备劳动防护用品，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理工作；未制止无维修资质及能力人员参与维修，未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

2.新疆零坤工程机械有限公司，未制定企业全员安全生产责任制，未明确各员工岗位职责；未制定企业员工安全教育培训计划，安全教育培训记录不规范；未制定隐患排查治理制度，无隐患排查及整改记录；对库尔勒杨家将机械维修部进行统一的协调、管理不到位，安全检查流于形式，无日常安全检查及整改记录。

（四）事故当天天气情况

2025年2月24日：天气阴，温度5℃，相对湿度40.0%，风向：东风。

二、事件发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：

2025年2月15日左右，张**和吴**2人合伙买下沃尔沃360B型和沃尔沃380D型挖掘机，并送到库尔勒杨家将机械维修部进行维修保养；

2月23日，因张**联系到挖掘机干活的业务，于是联系吴**约定第二天一起去了解一下挖掘机的维修进度；

2月24日11时30分许，张**和吴**2人到达库尔勒杨家将机械维修部查看维修进度，库尔勒杨家将机械维修部经营人杨**和2个维修工人田*、李**正在对沃尔沃360B型维修，沃尔沃380D型已基本完成维修，张**和吴**两人便开始查看沃尔沃380D型挖掘机的维护保养情况。

14时30分许，张**和吴**到黄金海岸吃饭，饭后张**和吴**两人到达沃尔沃维修中心查看另一台沃尔沃480型挖掘机的维修情况；

17时30分许，张**和吴**两人返回库尔勒杨家将机械维修部查看沃尔沃360B型挖掘机的维修进展时加入到杨**等人的维修队伍中，参与维修。因沃尔沃360B型挖掘机的大臂油缸一直安装不上，张**就让吴**操作沃尔沃380D型挖掘机到与沃尔沃360B型挖掘机垂直的位置去拉拽沃尔沃360B型挖掘机的油缸，张**则操作沃尔沃360B型挖掘机控制升降大臂油缸。因害怕拉拽的绷带绷断，一个维修工人指挥吴**停止拉拽。吴**在驾驶室内未听清指挥，于是让另一个路过的维修工人从外面打开挖掘机的门，就在吴**转身准备将门固定在后面时，不小心碰到沃尔沃380D型挖掘机的大臂操作杆，此时恰好张**从沃尔沃360B型挖掘机的驾驶室出来站在沃尔沃360B型挖掘机的履带上，导致张**被沃尔沃380D型挖掘机的铲斗碰到头部；

18时40分许，事故发生后，吴**听到工人大喊一声，赶忙控制操作杆收回挖掘机铲斗，张**顺势从履带上掉下来，吴**立即下车查看张**的伤势。吴**用手托着张**的头，并立即让杨**拨打急救电话和报警电话。因下班高峰期救护车未赶到，于是将张**抬到皮卡车上送往库尔勒市第二人民医院接受救治。

（二）事故现场情况

事故现场位于库尔勒市218国道中建租赁院内。以现场为中心，现场东侧为一片空地；现场南侧为一条东西向吐库二线铁路线；现场西侧为一条南北向218国道；现场北侧为东山陵园公墓。

中心现场位于库尔勒市218国道零坤物流园库尔勒杨家将机械维修部内；现场库尔勒杨家将机械维修部大门朝东，院大门为双扇内开式大铁门，进入院内观察，该院靠西侧及南侧停放多辆挖掘机，该院靠东南角为平房。中心现场位于距大门西侧2100厘米处，现场见两辆挖掘机，西侧挖掘机南北向停放，该挖掘机车头朝南；东侧挖掘机东西向停放，该挖掘机车头朝西。现场西侧挖掘机驾驶室室门呈全开状，在西侧挖掘机驾驶室外面边框表面发现血迹，在距西侧挖掘机履带上高160厘米、距西侧挖掘机驾驶室外面边框处见一处范围为4厘米×3厘米凹陷，在西侧挖掘机驾驶室外面履带处发现人体组织。东侧挖掘机铲斗距地面150厘米、距东侧挖掘机驾驶室南侧20厘米，在东侧挖掘机铲斗表面见一处范围为15厘米×12厘米范围的血迹。东侧挖掘机驾驶室呈关闭状，现场其他未见异常。

（三）事故信息接报及相应情况

2025年2月24日19时20分许，事故发生后，建设街道办事处及派出所迅速赶到事故现场和第二人民医院，维护现场秩序并积极了解事故信息；

20时10分许，建设街道向库尔勒市应急指挥中心电话报告事故信息；

20时20分许，库尔勒市公安局向库尔勒市应急指挥中心传真信息快报；

20时40分许，库尔勒市应急管理局应急指挥中心分别向巴州应急管理局应急指挥中心，库尔勒市党办、市政办电话报告事故信息；

20时50分许，库尔勒市应急指挥中心向市党办、市政办、巴州应急指挥中心报送应急快报；

21时17分许，建设街道经核查后向库尔勒市应急指挥中心传真事故具体情况。

（四）医疗救治和善后情况

2025年2月24日19时10分许，张**被送往库尔勒市第二人民医院进行抢救，19时45分许，张**因抢救无效死亡。

经法医检验出具的法医学尸体检验报告库公鉴/检（法理）〔2025〕014号，死者面部见大面积挫裂创，颅骨呈粉碎性骨折，硬脑膜下大量血肿，脑组织广泛性挫裂等，根据其损伤形态、特征、程度等，综合分析认为：死者张**系被钝性外力作用致重型颅脑损伤死亡。

事故发生后，经库尔勒市人民检察院调解，吴**与死者张**家属达成赔偿协议，共计赔偿死者家属120万元。

（五）应急救援评估

事故发生后，在库尔勒市委、市人民政府领导下，相关部门整体联动，事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，未引发社会面舆情。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

死亡人员：张**，男，汉族，身份证号：6528**********0532、职业：个体。

（二）直接经济损失：根据吴**和死者家属达成的赔偿协议，直接经济损失共计120万元。经库尔勒市人民检察院调解，吴**与死者家属签订赔偿协议书，对因张**死亡事故造成损失的各项费用赔偿共计120万元。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

吴**和张**2人在不具备挖掘机维修资质和技能的前提下，在库尔勒杨家将机械维修部正在维修挖掘机时，擅自参与维修。吴**在对沃尔沃380D型挖掘机进行操作过程中未按操作规程熄火的情况下离开驾驶位转身固定驾驶室车门时，误触挖掘机操作杆，致使挖掘机大臂意外启动。此时张**在未仔细确认周边安全环境状况的情况下走出驾驶室正站在沃尔沃360B型挖掘机的履带上，导致被沃尔沃380D型挖掘机铲斗撞击到头部。

（二）事故间接原因

1.库尔勒杨家将机械维修部，未设置安全警示标识或警戒线，未对从业人员开展安全教育培训，未向从业人员及张**、吴**等人如实告知现场可能存在的危险因素和注意事项；未向维修作业人员提供必要的安全防护用品，未及时制止不具备相关维修资质的人员进行维修作业。

2.新疆零坤工程机械有限公司，作为维修场地出租方，对出租场地的安全生产统一协调、管理不到位，未及时掌握承租方的生产经营活动，未及时发现并制止库尔勒杨家将机械维修部内违章作业行为。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）司法机关采取强制措施人员

吴**，男，群众，在不具备挖掘机维修技能的前提下，擅自参与维修，对沃尔沃380D型挖掘机操作过程中未按照操作规程对挖掘机进行熄火操作，导致在固定挖掘机车门时误触挖掘机操作杆，致使挖掘机铲斗撞击站在沃尔沃360B型挖掘机的履带上的张**，导致其死亡，对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国刑法》第二百三十三条之规定[[[1]《中华人民共和国刑法》第二百三十三条：【过失致人死亡罪】过失致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑，本法另有规定的，依照规定。]]，涉嫌过失致人死亡罪，建议移交司法机关处理。

（二）建议免予追究责任人员

张**，男，群众，安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足，未穿戴必要的安全防护用品，在不具备相应的维修技能的情况下参与维修作业；在未确认周边环境安全的前提下，走出驾驶室，站在挖掘机的履带上，导致头部被撞击。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.库尔勒杨家将机械维修部，未设置安全警示标识或警戒线，未对从业人员开展安全教育培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理工作；未向从业人员及张**、吴**等人如实告知现场可能存在的危险因素、注意事项和防范措施；未向维修作业人员配齐必要劳动防护用品，未及时制止不具备相关维修技能的人员进行维修作业。未制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；根据《机械安全安全防护的实施准则》（GB/T30574-2021）第4.3项，未严格按照安全防护的流程进行机械维修作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]、第四十一条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排除治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。]]、第四十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]、第四十五条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业者提供符合国家标准或者行业规范的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。]]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生安全生产事故，对负有责任的安全生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款。]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[[[7]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

2.新疆零坤工程机械有限公司，作为维修场地出租方，对出租场地的安全生产统一协调、管理不到位，安全检查流于形式，未制定并落实隐患整改闭环管理制度，无安全隐患排查和整改记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条[[[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。]]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[[[9]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令期限改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。]]、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》51.5.2[[[10]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》51.5.2：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理，责令限期改正；无协议或合同未明确职责但有人协调管理的对单位处罚款1万元以下、对责任人处罚款2千元以下......]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

（四）对事故有关责任人员的行政处罚建议

黎*，男，群众，新疆零坤工程机械有限公司法定代表人。作为企业直接管理人员，未与承租方签订安全生产协议、且未在租赁合同中约定双方安全生产管理职责。未有效落实对承租方的安全生产检查，未及时完善并监督安全检查制度落实情况，未建立承租方安全管理档案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》51.5.2之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规对其进行处罚。

（五）对有关监管部门的处理建议

库尔勒市农业农村局作为大型工程机械的行业监管部门，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[11]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定，按照业务相近原则，未有效落实行业领域安全生产监管责任，未有效监督维修企业落实对从业人员进行安全教育培训、隐患排查治理制度等，导致从业人员安全意识淡薄。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

（六）对属地管理单位的处理建议

建设街道办事处作为属地监管单位，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定，对辖区内企业相关情况掌握不全面，未有效督促企业落实主体责任，未及时发现并纠正企业安全管理制度执行不到位的问题。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

六、防范整改措施

为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）库尔勒杨家将机械维修部

1.制定年度培训计划，涵盖岗位风险、操作规程、应急处置等内容，培训后考核并记录存档。对新员工需经过岗前培训，培训合格后方可上岗，并定期组织员工参加针对性的安全培训。

2.配齐必要的防护装备，根据岗位风险配备安全帽、劳保鞋、手套、护目镜等安全防护用品，建立台账并定期检查跟换。同时在作业区域设置警示牌，安排现场管理人员每日巡查，督促从业人员佩戴整齐防护用品。

3.设置维修作业隔离区，张贴“作业区域禁止入内”警示标志，制止无资质人员进入作业现场参与维修工作。建立事故隐患排查机制，定期开展对厂区内的安全检查工作，对发现问题隐患，要求立即完成整改，形成闭环管理。

（二）新疆零坤工程机械有限公司

1.压实企业安全生产主体责任

严格落实企业安全生产主体责任，健全安全生产管理制度体系，明确出租方统一协调管理职责、承租方安全生产主体责任及双方安全责任边界与义务清单，确保责任链条清晰、履职标准可溯。

2.深化隐患闭环管理机制

建立“一企一档”精细化隐患台账，对每个承租单位都制定隐患档案，详实记录隐患类别、等级、整改措施、责任人和整改时限，实行“发现-整改-验收”闭环管理，确保隐患治理全程留痕、动态清零。

（三）库尔勒市农业农村局

深刻汲取事故教训，在全市范围内召开农机及大型机械设备维修企业的警示教育，深刻剖析事故原因，举一反三，组织召开同类企业警示教育大会并通报事故情况；坚决落实“三管三必须”要求，严格履行安全生产监督管理职责，强化对农业机械、大型工程机械设备维修企业的安全监管，切实督促企业落实安全生产主体责任，优化安全生产条件，提升安全生产水平，坚决遏制类似安全事故发生。

（四）建设街道办事处

深刻汲取事故教训，严格落实属地管理职责，以高度的责任感和使命感抓好安全生产工作，充分发挥属地管理作用，切实强化监督检查。一是加强企业制度执行监督，严格监督企业安全管理制度执行情况，定期开展巡查，及时发现并纠正企业的违规行为；二是督促企业全面开展自查自纠，对发现的隐患实施清单式管理，逐一跟踪整改，确保问题彻底解决；三是进一步加强与企业的沟通指导，帮助企业完善安全管理制度，提升安全管理水平，从源头上防范安全风险。坚决杜绝类似事故发生，确保辖区安全生产形势持续稳定。

库尔勒建设街道龙山社区“2·24”一般

机械伤害事故调查组