库尔勒上库高新技术产业开发区张化机（苏州）重装有限公司“12·7”一般物体打击事故调查报告

2024年12月7日10时许，库尔勒市上库高新技术产业开发区张化机（苏州）重装有限公司项目工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡,直接经济损失180万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，2024年12月9日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、市人民检察院、市公安局、市应急局、市人社局、市商务工信局、上库高新技术产业开发区应急管理局、上库高新技术产业开发区总工会等单位和部门组成的库尔勒上库高新技术产业开发区张化机（苏州）重装有限公司“12·7”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），负责对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定，库尔勒上库高新技术产业开发区张化机（苏州）重装有限公司“12·7”物体打击事故是一起因企业员工违章操作，导致其被倾倒的U形锥体板压覆致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.张化机（苏州）重装有限公司，成立日期：2011年4月15日，法定代表人：陈**，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：9165**********6676，住所：金港镇南沙长山村临江路1号。经营范围：设计制造：A1级高压容器、A2级第三类低、中压容器；制造：A级锅炉部件（限汽包）；石油、化工、医药、纺织、化纤、食品机械制造、维修：机械配件购销；槽罐车销售、安装；燃气轮机械撬装装置设计、制造、销售；封头、法兰、管件、压型件、钢材、锻件、钢结构件、机械设备、五金家工、销售。

中华人民共和国特种设备生产许可证，证书编号：TS1******

-2026，许可项目：压力容器设计；许可子项目：固定式压力容器规则设计。发证机关：江苏省市场监督管理局，发证日期：2022年12月30日，有效期至：2026年12月29日。

2.黄*，男，汉族，1990年*月*日出生，身份证号：2201**********0614；户籍地：吉林省德惠市**街**村**组；现住址：新疆库尔勒市上库高新技术产业开发区**。职业：张化机（苏州）重装有限公司新疆独山子石化塔里木二期项目部项目经理。

3.罗*，女，汉族，1983年*月*日出生，身份证号：5110**********3141；户籍地：四川省威远县**镇**村；现住址：新疆库尔勒市上库高新技术产业开发区**。职业：张化机（苏州）重装有限公司*****石化***二期项目部安全经理。

4.张**，男，汉族，1980年*月*日出生，身份证号码：3206**********601X；户籍地：江苏省通州市**镇**村；现住址：新疆库尔勒市上库高新技术产业开发区**。职业：张化机（苏州）重装有限公司*****石化***二期项目部施工经理。

5.徐*，男，汉族，1983年*月*日出生，身份证号码：3206**********0010；户籍地：江苏省通州市**镇**小区**幢**室；现住址：新疆库尔勒市上库高新技术产业开发区**。职业：张化机（苏州）重装有限公司*****石化***二期项目部铆工，系南通赛尔特设备安装有限公司劳务派遣人员。

（二）合同签订情况

2024年10月15日，张化机（苏州）重装有限公司新疆***石化***二期项目部（以下简称张化机二期项目部）与南通赛尔特设备安装有限公司签订劳务协议及劳务安全协议书。合同约定南通赛尔特设备安装有限公司自2024年10月15日起至2025年6月30日止，为张化机二期项目部提供劳务人员。协议中明确，张化机二期项目部需为劳务人员提供必要的安全教育和培训，确保劳务人员了解并掌握工作场所的安全规则和操作程序。

（三）项目基本情况

项目名称：***石化***120万吨/年****项目；采购商：中国**工程有限公司；供货商：张化机（苏州）重装有限公司。2024年8月21日中国**工程有限公司和张化机（苏州）重装有限公司签订***石化***120万吨/年****项目订货合同，采购聚丙烯装置和全密度聚乙烯装置的相关部件。

2024年12月1日***吉林化工工程有限公司与张化机（苏州）重装有限公司签订***石化***120万吨/年****项目全密度聚乙烯装置反应器、净化仓买卖合同，***吉林化工工程有限公司为中国**工程有限公司全资子公司。合同中明确，张化机二期项目部需向***吉林化工工程有限公司提供全密度聚乙烯装置4件。事故发生于张化机二期项目部制造全密度聚乙烯部件过程中。

（四）相关单位履行安全生产主体责任情况

1.张化机二期项目部，企业员工安全生产教育培训工作落实不到位，导致作业人员对作业流程不熟悉、对危险因素缺乏辨识、对防范措施不掌握；施工作业现场安全生产管理制度落实不到位，未有效落实本单位安全生产规章制度和操作规程；安全生产隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除事故隐患。

2.***吉林化工工程有限公司，根据买卖合同双方的权利义务相关条款，严格履行了相关义务，经调查事故发生地不在***吉林化工工程有限公司工程范围内，属张化机二期项目部施工作业区，不属于***吉林化工工程有限公司安全生产监督管理范围，对本次事故不负有相关责任。

（五）事故当天天气情况

2024年12月7日：天气晴，温度-1℃，相对湿度10%，风向：北风。

二、事件发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：

2024年12月7日9时10分许，徐*、王**和起重工申**进行锥体筒体第二块U形锥体板的组对施工作业，9时50分许，第二块U形锥体板组对完成；

9时57分许，徐*、王**和起重工申**开始吊装第三块U形锥体板。第三块U形锥体板需要使用千斤顶支撑固定，徐*没有去拿一旁未使用的千斤顶，而是在第二块U形锥体板没有采取支墩固定的情况下，拆取支撑第二块U形锥体板的千斤顶，导致第二块U形锥体板重心不稳，向后倾倒，徐*被倾倒的U形锥体板压覆。

（二）事故现场情况

根据现场勘验检查笔录和现场照片，事故现场位于库尔勒市上库园区张化机（苏州）重装有限公司项目工地。以张化机二期项目部为中心，现场东侧是南北走向的兴化路；西侧是一条南北走向的土路，土路向西是戈壁滩；北侧是东西走向的乙烯路。

张化机（苏州）重装有限公司大件预制工地位于上库园区乙烯二期最西侧、靠中间位置，通过乙烯二期西侧土路行至“张化机重装”，该厂房门朝西开，通过大门进入厂内，厂内是水泥地面；厂中部有一辆重型吊车，吊车北侧是一个用钢板焊接完成的罐体部件；该罐体部件东侧是一个罐体部件拼接现场，拼接现场有北侧和东侧两块U形U形锥体板，U形U形锥体板长3.52米，高3.06米，厚0.96米，重量约9吨；其中北侧U形U形锥体板由底部三块立方体金属构件和中部（U形弧面内）钢管支撑呈站立状，东侧钢板呈倒伏状（弧面内部向上）；在东侧钢板下有一具男尸呈坐趴姿、面部朝下，中心现场就位于该处。

（三）事故信息接报及相应情况

10时许，上库园区应急管理局接到张化机二期项目部事故信息后赶赴事故现场，维护现场秩序并组织救援工作；

10时30分许，上库园区应急管理局应急指挥中心向库尔勒市应急指挥中心电话报告；

10时35分许，库尔勒市应急指挥中心向分别给市党办、市政办电话报告；

10时38分许，库尔勒市应急指挥中心向巴州应急管理局电话报告；

11时许，上库园区应急管理局应急指挥中心向库尔勒市应急指挥中心发送信息快报；

11时30分许，库尔勒市应急指挥中心向市党办、市政办、巴州应急管理局应急指挥中心报送信息。

（四）医疗救治和善后情况

2024年12月7日10时30分许，上库园区医护人员到达事故现场，经现场检查确认徐*已无生命体征。11时许，第二师医院医护人员到达事故现场，进一步确认徐*已死亡。

经法医检验出具的《法医学尸体检验报告》（库公鉴/检（法理）〔2024〕163号），死者多处皮肤大面积肌肉拉伤，胸、腹腔脏器外露并损伤破裂，认定徐*符合巨大钝性外力作用致腹腔脏器损伤破裂死亡。

事故发生后上库高新技术产业开发区、张化机（苏州）重装有限公司和南通赛尔特设备安装有限公司与事故死者家属取得联系，家属情绪稳定。至12月10日，与徐*家属达成赔偿和解协议。

（五）应急救援评估

事故发生后，在库尔勒市委、市人民政府领导下，相关部门整体联动，事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，未引发社会面舆情。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

死亡人员：徐*，男，汉族，身份证号：320**********0010；户籍地：江苏省通州市**镇**小区**幢**室；现住址：新疆库尔勒市上库高新技术产业开发区**。

（二）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计180万元。2024年12月10日，南通赛尔特设备安装有限公司与死者家属签订协议书，对因徐*死亡事故造成的损失：丧葬费、一次性工亡补助金、所有供养亲属抚慰金等各项赔偿费用赔偿共计180万元。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

徐*在组对安装第二块U形锥体板时，未严格按照操作规程进行安装，违章作业。在第二块U形锥体板下部未加装固定支墩的情况下，将用于支撑第二块U形锥体板的千斤顶擅自取下，造成第二块U形锥体板重心不稳，导致U形锥体板向后倾斜将其压覆致死。

（二）事故间接原因

张化机二期项目部对员工的安全生产教育培训和岗位技能培训不到位，未将岗位可能存在的事故隐患及防范措施有效传达给作业人员，教育培训内容不全面、不详细，使得作业人员在没有完全掌握岗位技能和操作步骤、没有充分了解事故隐患的情况下进行施工作业；对施工作业人员的监管不到位，未及时发现并制止徐*违规操作行为，导致事故发生。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

徐*，男，群众，上库高新技术产业开发区张化机二期项目工地锥体筒体组对作业铆工。安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足，未严格执行安全生产操作规程，在施工作业过程中，未严格执行安全生产操作规程。在第二块U形锥体板下部未加装固定支墩的情况下，将用于支撑第二块U形锥体板的千斤顶擅自取下，造成第二块U形锥体板重心不稳，U形锥体板向后倾斜将其压覆致死。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

张化机（苏州）重装有限公司，未有效落实安全生产主体责任。

安全生产教育培训不到位，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和主要防范措施，导致作业人员对作业流程不熟悉、对危险因素缺乏辨识、对防范措施不掌握；未对作业人员开展有针对性的安全教育和应急演练，致使从业人员缺乏安全意识，应急处置能力不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]、第四十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生安全生产事故，对负有责任的安全生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款。]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[[[4]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规进行处罚。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.黄*，男，群众，张化机（苏州）重装有限公司新疆独山子石化塔里木二期项目部项目经理，2024年11月5日任现职。作为项目部安全生产第一责任人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除事故隐患；未及时实施安全事故应急救援预案并开展应急演练，对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）（六）项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。]]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规进行处罚。

2.罗*，女，群众，张化机（苏州）重装有限公司新疆独山子石化塔里木二期项目部安全经理，2024年11月5日任现职。作为安全生产管理人员，作业现场安全履职不到位、管理不规范，未及时发现并制止作业人员的违章作业行为，未及时组织并开展安全生产应急演练。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（四）（六）[[[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（四）组织或参与本单位应急救援演练；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]]项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令期限改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]]、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2对其他负责人和安全生产管理人员的并处罚款处罚。轻伤3人以下或者直接经济损失100万元以下的事故对个人不予罚款处罚，一般事故处上一年年收入的20%以上30%以下的罚款；较大事故，处上一年年收入30%以上40%以下的罚款；重大事故，处上一年年收入40%以上50%以下的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规进行处罚。

（四）建议内部处理人员

张**，男，群众，张化机（苏州）重装有限公司新疆独山子石化塔里木二期项目施工经理，2024年11月5日任现职。未认真落实安全生产责任制，未切实履行现场安全监督管理职责，未及时检查发现事故现场安全隐患。建议由张化机二期项目部按照公司内部管理规定对张**进行处理，并将处理结果报库尔勒市应急管理局。

（五）对有关监管部门的处理建议

库尔勒上库高新技术产业开发区经济发展（科学技术）局作为行业监管部门，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[10]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定，未有效落实行业领域安全生产监管责任，存在管理漏洞。责成其向上库高新技术产业开发区管委会作出深刻书面检查。

六、防范整改措施

为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）张化机（苏州）重装有限公司

1.要深刻吸取事故教训，落实企业主体责任。持续增强安全生产工作的责任感和紧迫感，加强对现场作业人员安全管理，认真组织开展岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，增强作业人员安全意识和技能，杜绝违章作业行为。

2.完善安全生产规章制度和安全生产操作规程，狠抓制度落实，提升安全管理水平。督促项目部各级单位、各类人员明确安全生产岗位职责，深入落实全员安全生产责任制、隐患排查治理制度、双重预防机制，优化内部安全管理制度，及时开展应急演练工作。

（二）库尔勒上库高新技术产业开发区经济发展（科学技术）局

深刻汲取事故教训，在上库高新技术产业开发区范围内召开施工企业的警示教育，深刻剖析事故原因，举一反三，组织召开同类企业警示教育大会并通报事故情况；坚决落实“三管三必须”要求，切实履行安全生产监督管理职责，加大监管力度，加强安全生产隐患排查治理制度，督促企业落实安全生产主体责任、改善安全生产条件、提高安全生产水平，坚决杜绝类似事故再次发生。

库尔勒上库高新技术产业开发区张化机（苏州）重装有限公司“12·7”一般物体打击事故调查组

2025年3月14日