库尔勒上户库尔勒新凯特油田化学技术有限公司“11·20”一般高处坠落事故调查报告

2024年11月20日13时40分许，库尔勒市上户镇库尔勒新凯特油田化学技术有限公司厂区围墙外电线杆拆除作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，2024年11月21日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、市人民检察院、市公安局、市应急局、市人社局、市商务工信局、市总工会、上户镇人民政府等单位和部门组成的库尔勒上户库尔勒新凯特油田化学技术有限公司“11·20”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），负责对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定，库尔勒市上户镇库尔勒新凯特油田化学技术有限公司“11·20”一般高处坠落事故是一起因作业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及人员情况

1.库尔勒新凯特油田化学技术有限公司，营业执照注册时间：1997年10月8日，法定代表人：袁**，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9165**********6676，住所：新疆巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市天山西路上户镇326库K-11号。经营范围：石油技术服务，生产、批发零售：石油助剂，批发零售：石油化工产品检测设备、五金交电、其他化工产品。（管控要素除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.袁**，男，汉族，1979年*月*日出生，身份证号码：1325**********3519；户籍地：河北省张家口市**县**镇**村；现住址：库尔勒市**小区**楼**单元**。职业：库尔勒新凯特油田化学技术有限公司法定代表人。

3.张**，男，汉族，1960年*月*日出生，身份证号码：6528**********5812；户籍地：新疆库尔勒市**乡**村；现住址：新疆库尔勒市**镇**社区**号。职业：库尔勒新凯特油田化学技术有限公司员工。

4.徐**，男，汉族，1970年*月*日出生，身份证号码：6224**********1932；户籍地/现住址：新疆库尔勒市**街道**路**号**小区**楼**单元**室。职业：个体。系电线杆电线拆除人员，未取得高、低压特种电工操作证及高处作业证。

（二）合同签订情况

1.2023年11月22日，库尔勒新凯特油田化学技术有限公司与宝钢**新疆****有限公司签订《厂房（仓库、院落）租赁合同》，约定将位于新疆巴州库尔勒市天山西路上户镇326库**号(房屋编号：BG****01)，建筑面积1321.30平方米的房屋出租给库尔勒新凯特油田化学技术有限公司。房屋租赁期限自2024年1月1日至2024年12月30日，双方约定库尔勒新凯特油田化学技术有限公司应遵从宝钢**新疆****有限公司及其上级单位的各项管理规定，自行对其安全负全部责任。并签订治安、消防、安全、环保协议。

根据双方签订的治安、消防、安全、环保协议，双方在合同履行期间，乙方对其租赁区域内各类治安、消防、安全、环保管理等工作负主体责任。如涉及相关设备设施（包括但不限于消防设备设施）等改造、管理、使用、维护保养等由乙方自行负责，造成乙方所属人员以及第三方人身或财产损失的，由乙方承担全部责任和善后事宜；甲方（或甲方委托的物业公司）有权对租赁场所就安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查（每半年不少于一次）。乙方对检查过程发现的安全问题，应无条件予以整改、配合，如乙方拒不配合，甲方有权无条件解除合同并追究乙方责任。甲方的检查结果并不减免乙方应承担的法律责任。

2.2024年1月5日，库尔勒新凯特油田化学技术有限公司与张**签订劳务合同，合同要求张**从事工厂生产工作。劳务合同自2024年1月5日生效，至2025年1月4日终止。根据企业负责人袁**对张**的工作安排，张**主要从事厂区内的货物装卸工作。

3.2024年11月20日，张**电话联系徐**（事故死者）到库尔勒新凯特油田化学技术有限公司厂区进行废旧电线杆电线拆除作业。张**和徐**约定电线杆拆除作业结束后由袁**支付工钱。

（三）相关单位履行安全生产主体责任情况

1.库尔勒新凯特油田化学技术有限公司，企业内部人员管理混乱，作为张**的聘用单位，未对其进行有效管理；未对企业员工做好安全生产教育培训，对危险因素、防范措施缺乏正确的认识；未明确并落实生产安全事故隐患排查制度，对发现的事故隐患（厂区内部电线杆存在裂痕），未做到及时处理。

2.宝钢**新疆****有限公司，宝钢**新疆****有限公司与新疆**产城**有限公司签订经营性不动产委托合同，将经营性不动产管理业务委托给新疆**产城**有限公司。经调查，新疆**产城**有限公司严格按照合同要求，2024年（截止事故发生前）共计对库尔勒新凯特油田化学技术有限公司开展安全隐患排查5次、安全教育培训3次。

根据治安、消防、安全、环保协议，甲方（或甲方委托的物业公司）有权对租赁场所就安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查（每半年不少于一次）。宝钢**新疆****有限公司严格履行了对库尔勒新凯特油田化学技术有限公司的运营管理职责。

（四）事故当天天气情况

2024年11月20日：天气晴，温度5℃，相对湿度37.0%，风向：无风。

二、事件发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：

2024年11月10日，库尔勒新凯特油田化学技术有限公司负责人袁**与公司员工张**、乔*、杨富宏等人说到近期刮大风，厂区外的电线杆被吹断了两根，我们厂区内的电线杆底部和上部有较大的裂痕，需要找个专业吊车拔除厂区内的电线杆，消除事故隐患。后因袁**工作繁忙未亲自落实此项工作。

11月13日13时16分许，张**为落实袁**所说的拆除电线杆工作，电话联系徐**进行电线杆的电线拆除工作，徐**当时表示没有时间。

11月20日12时31分许，徐**主动联系张**表示当天有时间可以来拆除电线杆。徐**到达厂区后，厂区内只有装卸工乔*和张**。张**安排徐**将厂区内电线杆上的电线全部拆除，经徐**查看表示厂区内的电线杆上全是裂痕，上去进行电线拆除作业不安全，后计划将厂区东侧围墙外废旧电线杆上连接的电线拆除。

13时30分许，徐**换上工作服、穿配好脚扣和安全带，爬上东侧围墙外的电线杆并坐在电线杆顶部的横担上拆剪废旧电线。

13时40分许，当徐**剪断通往厂区上方的八根电线时，废旧电线杆因受力不均，根部突然发生断裂，徐**坐在电杆顶部横担上，面部向上，背部向下，随电线杆一起后仰坠落。在旁的张**立即上前查看，发现徐**耳朵出血。

（二）事故现场情况

根据现场勘验检查笔录和现场照片，事故现场位于库尔勒市上户镇库尔勒新凯特油田化学技术有限公司东侧围墙外，事故现场北侧是富民纸箱厂，东侧是巴州明灿仓储。事故电线杆为水泥钢筋材质，电线杆顶部共6根横担，南侧距电线杆底部7.6米处有一靠近围墙的固定拉绳定锚。

以事故电线杆为中心，电线连通东侧、北侧电线杆及西侧库尔勒新凯特油田化学技术有限公司厂区内的电线杆。该电线杆底部钢筋腐蚀，沿东北方向倾倒，电线杆顶部有连接的电线、攀登电线杆用的脚蹬、绳子和断线钳等。在倾倒电线杆顶部有一男尸（死者徐**），头朝东北，脚朝西南，呈仰卧状。电线杆西侧连接的电线全部断开，北侧和东侧连接的电线均掉落到地面上，南侧电线杆拉绳底部角铁从地下拉出，呈弯曲破损状。

（三）事故信息接报及响应情况

2024年11月20日13时40分许，徐**在库尔勒新凯特油田化学技术有限公司东侧围墙外进行电线杆电线拆除作业时，因电线杆断裂导致其从电线杆顶部随电线杆一起坠落，现场人员立即拨打了120急救电话和110报警电话。经医护人员到达现场确定已无生命体征。

13时50分许，上户镇派出所接到事故信息后赶赴事故现场，维护现场秩序并组织救援工作；

14时20分许，上户镇向库尔勒市应急指挥中心电话报告；

14时30分许，库尔勒市应急指挥中心分别给市党办、市政办电话报告；

15时20分许，上户镇向库尔勒市应急指挥中心报送事故信息快报；

15时30分许，库尔勒市应急指挥中心接报后向巴州应急管理局应急指挥中心报告。

（四）医疗救治和善后情况

2024年11月20日14时20分许，救护车到达现场后医护人员对徐**进行检查，经现场检查确认徐**已无生命体征。

经法医检验出具的《法医学尸体检验报告》（库公鉴/检（法理）〔2024〕164号），死者左侧外耳道见血性液，枕骨骨折，综合分析认为，徐**符合摔落致颅脑损伤死亡。

事故发生后上户镇、库尔勒新凯特油田化学技术有限公司与徐**家属取得联系，家属情绪稳定。2024年11月21日，库尔勒新凯特油田化学技术有限公司与徐**家属签订一次性赔偿协议书。

（五）应急救援评估

事故发生后，在库尔勒市委、市人民政府领导下，相关部门整体联动，事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，未引发社会面舆情。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。

死亡人员：徐**，男，汉族，身份证号：6224**********1932；户籍地/现住址：新疆库尔勒市**街道**路**号**小区**楼**单元**室。

（二）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计110万元。2024年11月21日，库尔勒新凯特油田化学技术有限公司与死者徐**家属签订一次性赔偿协议书，双方协商赔偿死者家属共计110万元。赔偿金包括丧葬补助金、一次性赔偿死亡补助金、一次性赔偿乙方供养亲属补助金、一次性赔偿精神损害补偿等。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

徐**作业方法不正确，一次性将西侧通向库尔勒新凯特油田化学技术有限公司厂区一侧的电线全部拆除，电线杆受力发生变化，加之事故电线杆地面以下掩埋部分钢筋严重腐蚀，电线杆的支撑强度不足，导致电线杆从根部（地面平齐）突然断裂，向东北方向倾倒，致使徐**从高处坠落。

（二）事故间接原因

1.徐**安全意识淡薄，无电工证和登高作业证，在不具备相关的业务知识和专业能力的情况下，不顾风险，冒险作业；徐**进行登高作业之前，没有对电线杆的地面以下掩埋部分存在的安全隐患进行充分的识别与评估；

2.库尔勒新凯特油田化学技术有限公司对企业员工管理存在漏洞，对张**联系徐**拆除电线杆的情况不掌握，未有效履行管理职责，未充分评估徐**是否具备专业作业能力，导致事故发生。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）建议免予追究事故责任人员

徐**，男，群众。作为电线杆拆除作业人员，安全意识缺失，未查明登高作业风险和周边安全环境，冒险作业；未取得高处作业证和电工证，无相关作业资质进行登高作业。对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议

库尔勒新凯特油田化学技术有限公司，落实安全管理责任不到位。企业内部人员管理混乱，未对员工进行有效管理和监督；未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，对危险因素、防范措施缺乏正确的辨识；事故隐患处置不当，未严格落实生产安全事故隐患排查制度，消除事故隐患；安全管理制度、安全管理机构不健全，安全教育培训不到位，对存在的事故风险因素缺乏足够的认知。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[[[1]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。]]、第四十一条第二款[[[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会。]]、第四十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生安全生产事故，对负有责任的安全生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款。]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[[[5]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规进行处罚。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

袁**，男，群众，库尔勒新凯特油田化学技术有限公司法定

代表人。作为安全生产第一责任人职责履行不到位，未履行安全生产管理和监督职责；未落实本单位安全生产规章制度和操作规程，对企业员工疏于管理，未及时发现并制止企业员工的违规行为；未严格按照要求对作业人员开展安全生产教育培训，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项[[[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依法依规进行处罚。

（四）建议内部处理人员

张**，男，群众，库尔勒新凯特油田化学技术有限公司员工。作为企业员工未严格执行企业制定的规章制度，安全意识不强，安全生产知识和安全生产技能不足。建议由库尔勒新凯特油田化学技术有限公司按照公司内部管理规定对张**进行处理，并将处理结果报库尔勒市应急管理局。

（五）对有关监管部门的处理建议

库尔勒市商务和工业信息化局作为行业监管部门，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[8]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款：安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定，未有效落实商贸领域安全生产监管责任，未及时发现并消除事故隐患。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

（六）对属地管理单位的处理建议

上户镇人民政府作为属地管理单位，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定，对辖区内企业的安全检查不够深入细致，未及时掌握辖区内企业的生产经营状况。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

六．防范整改措施

为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）库尔勒新凯特油田化学技术有限公司

1.库尔勒新凯特油田化学技术有限公司作为张**的聘用单位，对企业员工管理不善。企业要加强对员工的教育管理，尤其是针对年龄较大、文化程度较低以及安全意识较为薄弱的劳务人员需认真开展安全生产教育培训，督促员工严格遵守企业的规章制度，提升安全生产管理水平和从业人员安全生产责任意识。深刻汲取事故教训，杜绝再次发生此类事故。

2.企业负责人要加强安全生产相关业务学习，熟悉国家安全生产法律法规，不断提升自身的安全管理水平和应急处置能力；明确各级管理人员和员工在安全生产方面的职责和义务，确保责任落实到人。同时，要加强与政府部门的沟通协调，主动接受监管部门的监督，不断改进企业的安全生产工作。

（二）库尔勒市商务和工业信息化局

以案为鉴，深刻汲取本次事故教训，在全市范围内召开警示宣传教育，督促企业坚持举一反三，进一步加强商贸领域的安全生产管理；加大问题隐患排查力度，加强对商贸企业的监督管理，督促企业制定并落实与其生产经营活动相符合的安全制度和操作规程。避免类似生产安全事故再次发生。

（三）上户镇人民政府

深刻汲取事故教训，严格落实属地管理职责，高度重视安全生产工作，充分发挥属地管理作用，加强对辖区企业的安全生产监督检查力度；尤其是对辖区内企业定期开展安全检查，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，督促企业严格落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。

库尔勒上户库尔勒新凯特油田化学技术有限

公司“11·20”一般高处坠落事故调查组

2025年3月14日