库尔勒市英下乡新疆新瑞达建设工程有限公司“8·28”高处坠落事故调查报告

2024年8月28日19时19分许，库尔勒市英下乡新疆新瑞达建设工程有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失约135万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定，2024年8月31日，经库尔勒市人民政府批准，成立了由市人民政府副市长任组长，市纪委监委、市人民检察院、市应急管理局、市公安局、市住建局、市人社局、市总工会、英下乡人民政府等部门单位为成员的库尔勒市英下乡新疆新瑞达建设工程有限公司“8·28”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、证人询问、实地调查、专家技术分析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，库尔勒市英下乡新疆新瑞达建设工程有限公司“8·28”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事单位概况

1.项目建设单位：库尔勒城市保障性住房投资建设管理有限公司，成立于2011年11月15日，法定代表人王超，注册资本为5000万元人民币，统一社会信用代码为916528XXXX4770825A。办公场所：新疆巴州库尔勒市梨乡大道32号小区综合楼，经营范围：保障性住房开发投资与管理，保障性住房销售、租赁等。

2.项目施工单位：新疆新瑞达建设工程有限公司，成立于2011年4月26日，法定代表人为孙会宾，注册资本为9000万元人民币，统一社会信用代码为916528XXXX2521776R。办公场所：新疆巴州库尔勒市新华路康乐花园2号，经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；道路货物运输（不含危险货物）；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验特种设备安装改造修理；住宅室内装饰装修；电气安装服务等。具有电力工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级资质。

（二）事故项目概况

2024年4月19日，库尔勒市214号城康苑小区地下车库已验收。该小区地下车库出入口雨棚安装属于第二次设计施工项目，库尔勒城市保障性住房投资建设管理有限公司与新疆新瑞达建设工程有限公司签订了建设工程施工合同补充协议，于2024年7月30日开工。地下车库出入口雨棚长25.2米，宽7.4米，出口高3米，进口高5.2米，采用钢龙骨架矩管结构，顶棚与侧面粘贴钢化玻璃，顶棚钢龙骨架尺寸为1.22米×1.36米，事故发生地位于该小区地下车库出口顶棚处。

（三）事故发生经过

2024年8月28日19时19分许，库尔勒市新疆新瑞达建设工程有限公司临聘人员张XX，在库尔勒市214号城康苑小区地下车库出入口安装雨棚玻璃时，不慎从高度为3米的坡道钢龙骨架上坠落，经120现场确认死亡。

（四）事故现场勘验情况

现场位于库尔勒市复兴大道城康苑工地内。以城康苑建筑工地为中心，现场东侧是南北走向的复兴大道；现场南侧是一个荒地；现场西侧是英下乡云锦书院小区。

中心现场是库尔勒市复兴大道城康苑工地2号楼与3号楼之间地下车库入口处；该地下车库入口南侧是城康苑3号楼，北侧是城康苑2号楼，地下车库入口朝东开，是一个由东向西的斜下坡，在斜坡的中段靠北位置头朝东北、脚朝西南有一男尸呈仰卧状躺在斜坡上，现场未见其他异常。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

死者张XX，男，汉族，57岁，户籍地：四川省宜宾市翠屏区永兴镇，身份证号码：51252719XXXX150739，系新疆新瑞达建设工程有限公司外聘工人。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计约135万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年8月28日19时46分，市党办向库尔勒市应急指挥中心电话反馈事故情况；

19时48分许，库尔勒市应急指挥中心向市英下乡人民政府核实事故情况；

20时许，库尔勒市应急指挥中心向市党办、市政办和巴州应急指挥中心电话报告事故情况；

20时40分，库尔勒市应急指挥中心分别向市党办、市政办和巴州应急指挥中心报送了事故信息快报。

（二）医疗救治和善后情况

2024年8月28日19点25分许，120医护人员现场确认张XX死亡，法医到达现场鉴定张XX符合高坠死亡特征，遂将死者送往库尔勒市殡仪馆。至9月9日，新疆新瑞达建设工程有限公司项目部与家属达成赔付事宜，共赔偿人民币135万元。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，市分管领导及公安、应急、住建、英下乡等相关部门单位整体联动，全力救援，于2024年8月28日21时许，现场救援排查工作结束。相关部门能够严格履行各自工作职责，到达事故现场后有序开展各项工作，处置正确、有效，善后处理得当，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

张XX在未取得高处作业特种作业操作证，且未采取安全措施的情况下，在库尔勒市214号城康苑小区地下车库出入口安装雨棚玻璃时，从高度为3米的坡道钢龙骨架上坠落死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

根据法医学尸体检验报告（库公鉴/检〈法理〉〔2024〕106号）检验意见，张XX符合高坠致颅脑损伤死亡。

（三）事故间接原因

1.新疆新瑞达建设工程有限公司，未落实安全生产主体责任，临时聘用无证作业人员开展高处作业，对作业人员岗前安全教育和培训不到位，现场安全管理混乱，未告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，导致事故发生。

2.库尔勒城市保障性住房投资建设管理有限公司，未及时开展安全检查，对承包单位安全生产统一协调、管理不到位。

四、对有关单位和人员的处理建议

（一）对事故单位和责任人员的处理建议

新疆新瑞达建设工程有限公司，未建立健全安全生产规章制度和操作规程，未认真落实教育培训计划，未检查督促项目部安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。作业人员未取得高处作业特种作业操作证，且未采取防护措施的情况下，开展高处作业施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[[[1]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。]]、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款[[[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[4]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2每死亡1人，处50万元罚款。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:…（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

[6]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

]]之规定。建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[3]及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[4]的规定，对新疆新瑞达建设工程有限公司作出罚款的行政处罚。

孙XX，男，中共党员，新疆新瑞达建设工程有限公司法定代表人，作为安全生产第一责任人职责履行不到位，未严格落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格要求作业人员开展安全生产教育培训；未督促并检查施工现场的安全生产隐患，及时消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项[5]之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[6]之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其作出上年度收入40%罚款的行政处罚。

（二）建议公司内部处理的人员

库尔勒城市保障性住房投资建设管理有限公司，未及时开展安全检查，对承包单位安全生产统一协调、管理不到位。建议库尔勒城市保障性住房投资建设管理有限公司按公司内部管理规定对责任人员进行处理，并将处理结果报库尔勒市应急管理局。

（三）对有关监管部门的处理建议

库尔勒市住房和城乡建设局作为行业监管部门，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定，未有效落实安全生产监管责任。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

（四）对属地管理单位的处理建议

英下乡人民政府作为属地管理单位，对辖区企业未开展经常性安全检查，未有效落实属地管理责任。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

五、防范整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）新疆新瑞达建设工程有限公司

要严格落实企业安全生产主体责任，应认真吸取本起事故的深刻教训，建立健全并严格落实本单位安全生产责任制，认真履行安全生产管理职责，督促检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

（二）库尔勒市住房和城乡建设局

要认真履行行业监管责任，严格落实“三管三必须”原则，针对本次事故暴露出的监管缺失、失管漏管现象立即开展自查，坚决杜绝监管盲区；要深刻汲取事故教训，迅速开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

（三）库尔勒市英下乡人民政府

要认真吸取本次事故教训，进一步加强与行业监管部门的协作配合，强化对辖区建筑施工企业的安全检查，督促企业严格落实安全生产主体责任，认真排查安全隐患，防止同类事故发生。

库尔勒市英下乡新疆新瑞达建设工程有限公司

“8·28”高处坠落事故调查组

2025年1月14日