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微信2024年11月6日17时30分许，库尔勒市塔什店镇巴州瑞昂煤业有限公司塔什店120万吨/年洗选煤建设项目附属设备工艺电缆沟项目施工建设过程中发生一起围墙坍塌事故，造成1人死亡、1人轻伤，直接经济损失142万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，2024年11月7日库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、市人民检察院、市公安局、市应急局、市住建局、市人社局、市商务工信局、市总工会、塔什店镇人民政府等单位和部门组成的库尔勒市塔什店镇巴州瑞昂煤业有限公司“11·6”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），负责对该起事故进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。
事故调查组认定，库尔勒市塔什店镇巴州瑞昂煤业有限公司“11·6”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程项目基本情况
项目名称：巴州瑞昂煤业有限公司塔什店120万吨/年洗选煤建设项目。备案证编码：202318；项目代码：2312-652801-04-01-2585
53；建设地点：库尔勒市塔什店镇煤炭产业园；项目投资总额：5000万元。建设性质：新建。项目规模及主要建设内容：项目建设面积92.48亩，建设原煤仓洗选车间，精煤仓，矸石仓，办公楼，宿舍等基础附属设施。建筑工程许可证编号：652801202406130201；发证日期：2024年6月13日；建设单位：巴州瑞昂煤业有限公司，施工单位：新疆联城建设工程有限公司，监理单位巴州西江建设工程有限公司。建筑工程项目地上一层为业务用房1356㎡、1号堆煤棚13195㎡、矸石堆棚6956㎡、2号堆煤棚13195㎡、主车间3804.5㎡、地下一层消防水池泵房372.64㎡，其余项目相关附属设施由甲方自行施工建设。
（二）项目建设相关单位及人员情况
1.建设单位：巴州瑞昂煤业有限公司，营业执照注册时间：2019年3月4日，法定代表人：魏XX，企业类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91652801XXXX96LH5P，注册地：新疆巴州库尔勒市塔什店镇中学北侧花园饭店1栋。经营范围：一般项目：煤炭及制品销售；金属矿石销售；非金属矿及制品销售；石墨及碳素制品销售；化工产品销售（不含许可委托化工产品）；建筑材料销售；五金产品批发；煤炭洗选；煤制活性炭及其他煤炭加工；货物出口。2024年5月30日任命姜XX为副总经理，全权负责巴州瑞昂煤业有限公司塔什店120万吨/年洗选煤建设项目的基础建设、钢结构安装、设备安装、安全生产等相关事宜。
2.施工单位：新疆联诚建设有限公司，营业执照注册时间：2009年9月10日；法定代表人：杨XX；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91652801XXXX1476
6R；注册地：新疆巴州库尔勒市上库综合产业园区上库大道北侧。经营范围：房屋施工建筑；建筑装饰；建筑幕墙；管道安装；钢结构工程；防腐保温工程；环保工程；石油工程施工；石油技术服务；消防设施工程；石油化工设备工程；机电设备安装工程；环保工程；双层油罐设计、加工、改造、销售、安装、维修,批发零售:建材、钢材、五金交电、机械设备、电子产品、环保设备，压力管道安装、维修（管控要素除外）。
建筑业企业资质证书：编号D265019677,有效期至2025年5月17日，资质类别及等级为钢结构工程专业承包贰级；石油化工工程总承包贰级（暂定）、建筑工程施工总承包贰级（暂定）。安全生产许可证编号为(新)JZ安许证字[2016]002854，许可范围：建筑施工，有效期：2022年3月7日至2025年3月7日。
3.工程监理单位：巴州西江建设工程监理有限公司，营业执照注册时间：2001年7月18日，法定代表人：田XX，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91652800XXXX648864，注册地：新疆巴州库尔勒市萨依巴格区人民东路豪景商务大厦1幢1405号。经营范围：工业与民用建筑工程监理建设工程招标代理；建设工程监理；单建式人防工程监理；采购代理服务；工程造价咨询业务；打字复印；住房租赁；非居住房地产租赁。2024年6月10日新疆巴州西江建设工程监理有限公司任命曹XX为该项目总监理工程师，姜XX为安全监理员，韩XX为现场监理，并签订安全生产承诺书。
（三）项目合同签订情况
1.2023年10月18日库尔勒市自然资源局与巴州瑞昂煤业有限公司签订《国有建设用地使用权出让合同》。库尔勒市自然资源局将塔什店镇G3012高速北侧的61659.65平方米（约92.49亩）土地，以使用年限50年，人民币3699600元（叁佰陆拾玖万玖仟陆佰元整）出让给巴州瑞昂煤业有限公司用作工业用地。
2.2024年5月15日巴州瑞昂煤业有限公司与新疆联城建设工程有限公司签订建设工程施工合同及安全生产协议书。项目建设时间为2024年6月10日至2025年6月10日；施工工程为土建及钢结构等，建设规模：1号堆煤棚钢结构、建筑面积13195㎡；2号堆煤棚钢结构、建筑面积13195㎡；矸石堆棚钢结构、建筑面积6956㎡；主车间钢结构、建筑面积3804.5㎡；消防水池泵房剪力墙结构、建筑面积372.64㎡；业务用房砖混结构、建筑面积1356㎡。不包含室外建设工程。
3.2024年5月20日巴州瑞昂煤业有限公司与新疆巴州西江建设工程监理有限公司签订建设工程监理合同。监理期限：2024年6月10日至2025年6月10日。工作内容包括质量、投资、进度控制，信息管理。监理工程范围：1号堆煤棚、2号堆煤棚、矸石堆棚、主车间、消防水池泵房、业务用房等设计图纸范围内施工过程监理。
4.2024年11月4日巴州瑞昂煤业有限公司自行组织机械对事故现场进行设备工艺电缆沟开挖，并临时聘用5名劳务人员进行电缆沟砌筑，该施工项目不在建设单位承包及监理单位监理范围，属施工建设项目以外工程。临时聘用的5名劳务人员系项目负责人姜XX招聘，未与企业签订劳动合同，双方口头约定工资日结。
（四）相关单位履行安全生产主体责任情况
1.巴州瑞昂煤业有限公司，对自行施工的区域未落实施工现场安全管理规定和安全操作规程要求；未与临时招聘的5名劳务人员签订劳动合同；未制定安全生产教育培训制度并开展安全教育培训；设备工艺电缆沟砌筑施工负责人姜XX未取得安全生产管理资格证，违章指挥现场作业；电缆沟施工现场未设置安全生产警示标志；企业未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产事故应急预案并开展应急演练，未制定电缆沟项目现场施工方案，施工现场未安排安全员对施工作业进行项目监督。
2.新疆联诚建设有限公司，作为建设工程施工单位，按照合同及安全生产协议履行了建设范围内的安全生产职责，经调查电缆沟项目不属于该施工单位建设工程施工合同范围，属于巴州瑞昂煤业有限公司自行建设区域。
3.巴州西江建设工程监理有限公司，作为建设工程监理单位，按照合同及安全生产协议履行了对建设范围内的安全生产监督职责，经调查电缆沟项目不在设计图纸范围内，不属于建设工程监理合同范围，属于巴州瑞昂煤业有限公司自行建设区域。
（五）事故当天天气情况
2024年11月6日：天气晴，温度6℃，相对湿度10%，风向北风。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：
2024年11月4日，巴州瑞昂煤业有限公司自行组织人员和挖掘机械进行设备工艺电缆沟开挖，电缆沟距墙预留约50公分的安全距离；
11月6日，巴州瑞昂煤业有限公司副总经理姜XX指挥挖掘机操作人员将离围墙预留的50公分的土地挖除;
15时许，李XX、盛XX（李XX妻子）、库XX、买XX、阿XX（买XX妻子）等5人开始在围墙旁挖好的电缆沟里作业。李XX、库XX在挖好的电缆沟里进行砌筑工作，盛XX、阿XX负责平整土地、搬运砖块等工作，买XX负责搬运砖块、水泥及建筑废料等工作；
17时30分许，李XX和库XX正在电缆沟中干活，一旁的围墙突然倒塌，导致李XX和库XX在电缆沟内被压。
（二）事故现场情况
根据现场勘验检查笔录和现场照片，事故现场位于库尔勒市塔什店瑞昂洗煤厂工地，以瑞昂洗煤厂为中心，瑞昂洗煤厂的东侧是一条土路，土路东侧是正凯洗煤厂、南侧是戈壁滩、西侧是德能洗煤厂、北侧是一个大土堆。事故中心现场位于瑞昂洗煤厂工地最北侧倒塌围墙处（瑞昂洗煤厂的东北角位置），倒塌围墙自墙根位置向西呈倒伏状，长64米。围墙高2.5米，厚0.4米，倒墙下方为挖好的电缆沟槽，沟槽深1.1米。
（三）事故信息接报及响应情况
2024年11月6日17时30分许，库XX和李XX在库尔勒市塔什店镇巴州瑞昂煤业有限公司挖好的电缆沟内进行砌筑作业时，被一旁坍塌的围墙压覆，现场人员随即拨打了120急救电话。库XX经现场抢救无效死亡，李XX被送往第二师医院救治。
17时57分许，塔什店镇接到事故信息后赶赴事故现场，维护现场秩序并组织救援工作；
18时许，库尔勒市应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心电话报告；
18时30分许，塔什店镇向库尔勒市应急指挥中心电话报告并报送信息快报；
18时40分许，库尔勒市应急指挥中心向库尔勒市委、市人民政府电话报告事故情况并报送信息快报。
（四）医疗救治情况
1.事故死亡人员库XX，经塔什店镇医院医护人员到达事故现场确认已无生命体征，后经法医判定库XX为颅脑损伤死亡。
2.事故受伤人员李XX，2024年11月6日经第二师医院诊断为三处肋骨骨折、一处脚腕骨骨折，伤情判定为轻伤，已于2024年11月30日出院。
3.巴州瑞昂煤业有限公司、塔什店镇积极与伤亡人员家属对接赔偿及治疗相关事宜。巴州瑞昂煤业有限公司积极配合并主动做好李XX（伤者）的医疗救治和费用垫付等相关事宜，受伤人员家属情绪稳定。至11月7日，巴州瑞昂煤业有限公司与库XX（死者）家属达成赔偿和解协议，共赔偿人民币130万元，死者家属情绪稳定。
（五）应急救援评估
事故发生后，在库尔勒市委、市人民政府领导下，相关部门整体联动，事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，未引发社会面舆情。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡、1人轻伤。
死亡人员：库XX，男，维吾尔族，身份证号：65280119720106XXXX；户籍地/现住址：新疆库尔勒市塔什店XXXX。
受伤人员：李XX，男，汉族，身份证号：51232319760113XXXX；户籍地：重庆市南川区XXXX，现住址：新疆库尔勒市塔什店镇XXXX。
（二）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计142万元。死者赔偿总计130万元，包括但不限于：死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、陪护费用、补助及救济费用等由死者死亡事宜所引发的一切费用。伤者赔偿总计12万元，用于治疗及赔偿各种费用。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
巴州瑞昂煤业有限公司对离围墙约50公分的土地进行挖除作业，造成围墙基础松动，在围墙没有采取支护的情况下，安排临时作业人员库XX、李XX等人在挖好的电缆沟内进行砌筑作业，围墙突然坍塌致使库XX、李XX两人被压，造成库XX死亡、李XX受伤。
（二）事故间接原因
巴州瑞昂煤业有限公司未履行安全生产主体责任，在塔什店镇提出项目施工现场存在交叉作业风险隐患后，仍未及时消除事故隐患，未制止临时聘用人员冒险作业；对临时作业人员未开展岗前安全教育培训，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和主要防范措施，导致施工人员不熟悉岗位安全环境，不掌握应急处理措施；未安排专门人员进行现场安全管理和隐患排查治理，导致事故发生。
五、对事故有关单位及人员的处理建议
（一）建议免予追究责任人员
1.库XX，男，群众。巴州瑞昂煤业有限公司塔什店设备工艺电缆沟施工作业人员，安全意识缺失，对作业现场存在的安全风险隐患辨识不足，在围墙没有采取支护的情况下冒险作业。对此次事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其相关责任。
2.李XX，男，群众。巴州瑞昂煤业有限公司塔什店设备工艺电缆沟施工作业人员，与库XX一同在挖好的电缆沟中作业，导致其被坍塌的围墙压覆，对此次事故负有直接责任。李XX是根据姜XX的任务安排进行施工作业的，围墙坍塌是因为围墙的基础松动导致，事故的发生与李XX的施工行为无关，鉴于其在事故中受伤，其行为也没有造成较大的人员伤亡和经济损失，情节轻微，建议免予追究其相关责任。
（二）建议不予追究责任单位
1.新疆联诚建设有限公司，作为塔什店120万吨/年洗选煤建设项目施工单位，新疆联诚建设有限公司严格按照合同及安全生产协议履行了建设范围内的安全生产职责，经查设备工艺电缆沟施工项目不属于该施工单位建设工程施工合同范围，属于巴州瑞昂煤业有限公司自行建设区域，建议不予追究其相关责任。
2.巴州西江建设工程监理有限公司，作为建设工程监理单位，严格按照合同及安全生产协议履行了对建设范围内的安全生产监督职责，经调查电缆沟项目不在设计图纸范围内，不属于建设工程监理合同范围，属于巴州瑞昂煤业有限公司自行建设区域，建议不予追究其相关责任。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
巴州瑞昂煤业有限公司，安全生产主体责任落实不到位。在不具备电缆沟施工专业技术能力的情况下，盲目组织临时聘用人员开展冒险作业，施工现场安全风险未进行辨识，隐患排查治理不到位；未与临时招聘的劳务人员签订劳动合同且未开展岗前安全教育培训，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和主要防范措施，导致施工人员不熟悉岗位安全环境，不掌握应急处理措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[[[1]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。]]、第二十八条第一款[[[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]、第四十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生安全生产事故，对负有责任的安全生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款。]]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[[[5]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其作出罚款的行政处罚。
（四）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.魏XX，女，群众，巴州瑞昂煤业有限公司法定代表人，2019年3月任现职。安全生产第一责任人职责履行不到位，未制定并实施安全生产操作规程，未开展作业人员岗前安全教育培训，致使施工人员不熟悉岗位安全环境，不掌握应急处理措施；未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项[[[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其作出上一年度年收入40%罚款的行政处罚。
2.姜XX，男，群众，巴州瑞昂煤业有限公司副总经理，2024年5月30任现职。作为企业安全管理人员，未有效履行安全生产管理人员职责，未制止临时聘用人员冒险作业；未开展作业人员岗前安全教育培训；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项[[[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令期限改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]]、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2对其他负责人和安全生产管理人员的并处罚款处罚。轻伤3人以下或者直接经济损失100万元以下的事故对个人不予罚款处罚，一般事故处上一年年收入的20%以上30%以下的罚款；较大事故，处上一年年收入30%以上40%以下的罚款；重大事故，处上一年年收入40%以上50%以下的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其作出上一年度年收入30%罚款的行政处罚。
（五）对有关监管部门的处理建议
库尔勒市住房和城乡建设局作为行业监管部门，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[11]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定，对企业的建设工程项目未及时发现并消除安全风险隐患。加强对无需办理施工许可证的小、散建筑施工工程的安全监督。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。
（六）对属地管理单位的处理建议
塔什店镇人民政府作为属地管理单位，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定，对设备工艺电缆沟施工作业中发现的交叉作业风险隐患，未能有效督促企业落实整改。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。
六、防范整改措施
为汲取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：
（一）巴州瑞昂煤业有限公司
1.重新全面审视和梳理内部安全生产工作，切实消除安全生产管理漏洞。加强对施工作业人员的安全管理，认真开展员工岗前安全教育培训，尤其是加强对临时聘用劳务人员的安全生产教育培训，增强作业人员安全意识，督促其严格遵守安全操作规程作业，杜绝出现违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。提升安全生产管理水平和从业人员安全生产责任意识，坚决避免出现违反操作规程、违章指挥作业等行为。
2.对临时施工的建设项目，需制定较为完善的施工方案和监督管理机制。施工作业过程中需安排安全员对施工的总体过程进行监督。制定完善的安全生产事故应急救援预案或现场处置措施，定期开展安全生产事故应急演练，强化从业人员安全意识、作业程序、救援知识能力。
（二）库尔勒市住房和城乡建设局
深刻汲取事故教训，在全市范围内召开施工企业的警示教育，督促企业坚持举一反三，进一步加强建筑施工领域的安全生产管理。加大问题隐患排查力度；督促企业建立健全双重预防机制、做好应急救援预案的制定及演练工作。加强对设备工艺电缆沟等不在办理开工许可证范围内施工项目的有效监管，确保建设项目的质量和安全符合相应的安全标准和规定。避免类似生产安全事故再次发生。
（三）塔什店镇人民政府
深刻汲取事故教训，切实履行属地管理职责，高度重视安全生产工作，充分发挥属地管理作用，加强对辖区企业的安全生产监督检查力度，尤其是对辖区内重点领域生产经营企业定期开展安全检查，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，督促企业严格落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。
库尔勒塔什店巴州瑞昂煤业有限公司
“11·6”一般坍塌事故调查组
2024年12月30日