库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司“3·18”机械伤害事故调查报告

2024年3月18日18时30分许，库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司在永安街道育才社区建宇宝盛苑小区发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失约80万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。2024年3月20日库尔勒市人民政府成立了由纪委监委、检察院、公安局、应急管理局、住建局、人社局、总工会、永安街道等部门单位组成的“3·18”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定，库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司“3·18”机械伤害事故是一起因修剪树枝作业人员使用手持式电锯进行高处修剪树枝作业时操作不当导致被电锯割伤颈部动脉致死的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及个人概况

1.库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司，2018年6月19日成立，统一社会信用代码：91652801MA780PU49K，法定代表人郝毅，地址位于新疆巴州库尔勒市团结辖区人民西路88号5栋3层2单元301室。经营范围劳务派遣，批发零售：其他机械设备及电子产品。

2.库尔勒城建惠居物业管理有限公司，法定代表人张凯，统一社会信用代码：91652801MA77B83G8T，成立于2017年3月16日，地址位于新疆巴州库尔勒梨乡大道32号小区综合楼，经营范围物业管理，供热服务，房屋租赁，场地租赁，其他居民服务等。

3.于XX（死者），男，维吾尔族，44岁，身份证号码：65280119800220xxxx，户籍地址：新疆库尔勒市铁克其乡上卡其村，系库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司员工。

（二）企业签订合同情况

2023年7月23日库尔勒城建惠居物业管理有限公司与库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司签订了保洁、绿化服务合同，合同期限为2023年7月23日至2024年7月23日。合同内服务小区名单中包括建宇宝盛苑小区，2024年3月18日根据合同出具了派工单，上联为库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司持有，下联为库尔勒城建惠居物业管理有限公司持有。

2023年10月10日库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司与于XX（死者）签订了劳动合同，合同中工作岗位为保洁。

（三）事故发生的经过

2024年3月18日上午10时许，库尔勒城建惠居物业管理有限公司项目经理索XX电话联系库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司现场负责人努XX，索XX表示建宇宝盛苑小区需要修剪树木，要求按照保洁、绿化服务合同开展业务工作；努XX因公司人员不足，便安排库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司员工于XX（死者）（死者）1人到建宇宝盛苑小区修剪树木；

12时许，于XX（死者）到达建宇宝盛苑小区，与小区物业经理陈XX见面了解了修剪树木的范围及要求，两人确定好下午15时30分开始修剪树木后于XX（死者）离开；

15时30分许，于XX（死者）带着手持电锯等用品到达工作地点建宇宝盛苑小区，陈XX安排了石XX和艾XX在现场监督并协助；

16时许，于XX（死者）开始站在升降人字梯上进行树枝修剪电锯作业，为防止修剪的树枝掉落至小区停放的车辆上，石XX、艾XX及正在准备入户的社区干部张XX三人将绑好绳子的树枝往草坪内侧拉扯；

18时30分许，于XX（死者）修剪树枝时，他一个脚站在升降人字梯上，另一个脚站在正在修剪的树杈上，正在锯树枝时，电锯卡在树枝上，其往后拉时电锯碰到其脖颈处，致使其大量出血，电锯从上掉落至一旁的水泥地面，其因脖颈处出血较多从梯子上摔到了地面。

（四）事故现场情况

事故中心现场位于库尔勒市建国北路建宇宝盛苑2号楼南侧绿化带。建宇宝盛苑小区大门朝北开，进门西侧是建宇宝盛苑2号，2号楼坐北朝南呈东西走向。2号楼6单元南侧是东西走向的水泥路面，水泥路面南侧绿化带。在距离6单元门口南侧4.6米的水泥路面与绿化带交界处地面上发现一处血泊，距离血泊东侧0.8米、距离南侧水泥边缘0.2米处的水泥地面上是一把电锯，电锯锯头齿轮上有血迹，地面上有一个黄色的插线板和黑色的电线。在距血泊西侧1.2米、距水泥路面南侧边缘0.2米处的绿化带地面上是一把银色铝合金的折叠梯子，梯子呈南北走向倒放状，梯子的南侧和北侧上有血迹。在距血泊南侧1.5米、距离西侧梯子1.2米处绿化带内是一棵树，在距离地面高5.1米的树干处可见一处环形切割痕迹，在下方0.2米处树干上有一处血迹。在上方1.9米处树干上绑着一条尼龙绳，尼龙绳的另一端在南侧绿化带内。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡情况：事故共造成1人死亡，死者姓名于XX（死者），男，维吾尔族，身份证号码：65280119800220xxxx，户籍地址：新疆库尔勒市铁克其乡上卡其村，系库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司员工。

2.直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）直接经济损失共计约80万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

19时许，120救护车到达现场进行急救，将于XX（死者）拉往第二师医院抢救，经医院抢救无效死亡。

19时30分许，库尔勒市应急管理局接永安街道电话报告该事故情况；

19时50分许，库尔勒市应急管理局应急指挥中心向库尔勒市委、市人民政府电话报告事故情况并报送信息快报；

20时40分许，库尔勒市应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心电话报告并报送信息快报。

（二）医疗救治和善后情况

2024年3月18日19时30分许，于XX（死者）经第二师医院抢救，已无生命体征。为妥善做好事故的善后处置工作，3月18日19时50分至21时经法医鉴定后，将死者送往库尔勒市殡仪馆。库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司、永安街道积极与家属对接赔偿相关事宜，家属情绪稳定。最终与于XX（死者）家属达成赔偿和解协议，共赔偿人民币80万元。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，“120”“110”相关部门整体联动，全力救援。相关善后赔付工作结束，死者已安葬，死者亲属情绪稳定。事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，社会面舆情总体稳定。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故的直接原因：于XX（死者）在未佩戴劳动防护用品情况下使用手持式电锯进行高处修剪树枝作业，因其操作不当，导致其被电锯割伤颈部动脉，因出血过多导致其死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

法医学尸体检验报告（库公鉴/检〈法理〉〔2024〕028号）鉴定意见：于XX（死者）符合颈部电锯伤致急性大失血死亡。

（三）事故间接原因分析

1.库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）对修剪树枝作业人员管理不到位，安排从未开展过高处修剪树枝作业的人员进行作业，且未对作业人员进行岗前教育培训，导致作业人员不掌握高处修剪树枝操作方法；

（2）对作业现场安全管理不到位，未安排人员进行现场监督管理，未及时督促作业人员佩戴劳动防护用品，且因公司人员不足等原因仅安排一人开展修剪树枝作业。

（3）对作业人员未开展岗前教育培训，对作业人员使用电锯情况不掌握，作业人员随意拿取公司库房手持电锯进行作业，对电锯使用操作等掌握不到位，导致其开展作业时不慎被电锯割伤致死。

2.库尔勒城建惠居物业管理有限公司落实安全职责不到位。未督促承包单位库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司对从业人员开展岗前教育培训，对承包单位的安全生产工作未有效统一协调、管理，未对承包单位作业现场进行安全检查。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对修剪树枝作业人员未开展岗前教育培训，对作业现场安全管理不到位，未安排人员进行现场监督管理，未及时督促作业人员佩戴劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]、四十四条第一款[[[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]、第四十五条[[[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十五：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2每死亡1人，处50万元罚款。]]之规定，对其作出行政处罚。

2.库尔勒城建惠居物业管理有限公司，对承包单位库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司的安全生产未做到有效统一协调管理，未对相关作业情况定期开展安全检查。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。]]及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》51.5.2生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理，责令限期改正；有协议或合同明确职责但无人协调管理的对单位处罚款1万元以上3万元以下、对责任人处罚款2千元以上6千元以下。]]之规定，对其作出行政处罚。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.郝毅，男，群众，库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司法定代表人，作为安全生产第一责任人职责履行不到位，未严格落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格按照要求对作业人员开展安全生产教育培训；未督促并检查作业现场的安全生产隐患，未及时消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其作出行政处罚。

2.张凯，男，中共党员，作为库尔勒城建惠居物业管理有限公司法定代表人，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未对外包单位作业情况开展安全检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》51.5.2生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理，责令限期改正；有协议或合同明确职责但无人协调管理的对单位处罚款1万元以上3万元以下、对责任人处罚款2千元以上6千元以下。]]之规定，对其作出行政处罚。

（三）对有关监管部门的处理建议

库尔勒市住房和城乡建设局，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定，作为物业领域监管部门，对物业安全管理监督不到位，对物业公司外包情况未开展相关安全检查，存在监管漏洞。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

（四）对属地管理单位的处理建议

永安街道办事处，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定，对辖区安全隐患排查工作组织不力，开展安全检查走过场，对发现修剪树枝作业人员未佩戴劳动防护用品等安全隐患未及时制止，责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

五、防范整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）库尔勒奥德意龙劳务派遣服务有限公司

1.严格落实生产经营单位安全生产主体责任，认真吸取本次事故教训，建立健全并落实相关安全生产管理制度，认真履行安全生产管理职责，加强作业现场安全检查力度，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

2.加强对作业人员的安全管理，认真开展员工岗前安全教育培训，增强作业人员安全意识，督促其严格遵守安全操作规程作业，杜绝出现违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。制定完善安全生产事故应急救援预案或现场处置措施，定期开展安全生产事故应急演练，强化从业人员安全意识、作业程序、救援知识能力。

（二）库尔勒城建惠居物业管理有限公司

严格落实企业安全生产主体责任，加强对承包单位的监督检查，督促承包单位完善并落实安全生产管理相关制度，加强对承包单位作业现场的安全管理，督促其严格遵守安全操作规程作业，加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时督促整改，避免造成事故发生。

（三）库尔勒市住房和城乡建设局

要认真履行行业监管责任，严格落实“三管三必须”原则，针对本次事故暴露出的监管缺失、失管漏管现象立即开展自查，坚决杜绝监管盲区；要深刻汲取事故教训，召开行业领域事故警示教育大会，开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

（四）永安街道办事处

要认真落实属地管理责任，充分发挥属地管理作用，举一反三，总结事故教训，加强辖区内企业的安全生产监督检查力度，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，杜绝生产安全事故的发生。