库尔勒市天山街道巴州融诺商贸有限公司 “4·3”物体打击事故调查报告

发布时间:2024/08/09 19:19 来源:市应急管理局 点击数: [打印]

2024年4月3日18时许,库尔勒市天山街道巴州融诺商贸有限公司发生一起物体打击事故,造成1人死亡。直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。库尔勒市人民政府成立了由库尔勒市人民检察院、市商务和工业信息化局、市市场监督管理局、市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市人社局、市总工会、天山街道办事处等部门单位组成的“4·3”物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、现场勘验、证人询问、实地调查、专家技术分析,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定,库尔勒市天山街道巴州融诺商贸有限公司“4·3”物体打击事故是一起作业人员站在钢筋盘螺上方进行装卸作业时,钢筋盘螺未有效桎梏从而滑动将作业人员砸中致死的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

(一)涉事单位概况

1.巴州融诺商贸有限公司,法定代表人郑忠,统一社会信用代码:91652801MA7ABYQM7T,地址新疆巴州库尔勒市天山街道华凌钢材市场4-25,成立于2019年12月16日,经营范围:批发零售:钢材、其他机械设备及电子产品等。

2.华凌实业资产管理有限公司库尔勒分公司,负责人郭超俊,统一社会信用代码:91652801MA77B9HRXU,类型为有限责任公司分公司,地址:新疆巴州库尔勒市北山路16号10#幢,成立于2017年03月17日,经营范围:停车场经营,房屋租赁,场地租赁等。

3.曹XX,男,汉族,身份证号:53293219931019xxxx,户籍地址:云南省大理白族自治州鹤庆县龙开口镇上河川村民委员会河南村,巴州融诺商贸有限公司临时装卸工人。

(二)签订劳动合同情况

曹XX于2024年3月9日开始在巴州融诺商贸有限公司从事装卸钢筋盘螺工作,未与巴州融诺商贸有限公司签定劳动合同。

华凌实业资产管理有限公司库尔勒分公司与巴州融诺商贸有限公司于2023年6月17日签订房屋(摊位)租赁及物业管理、采暖合同,租赁期限于2024年6月16日到期。2024年1月4日签订了新疆华凌综合市场经营商户安全(含消防)管理协议,约定了双方的安全责任和义务。

(三)事故现场作业情况

2024年4月3日,巴州融诺商贸有限公司安排装卸人员进行钢筋盘螺装卸作业,在4-25货场装卸作业人员万XX、曹XX(死者),万XX持有行吊操作证,负责操作行吊,曹XX负责用钢丝绳捆绑钢筋盘螺后固定至行吊吊钩。

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问,事故发生经过如下:

2024年4月3日,巴州融诺商贸有限公司库管员(兼职安全员)郑XX通过微信将装货信息发送至装卸工人万XX处;

15时许,万XX和曹XX到达巴州融诺商贸有限公司货场开始装卸钢筋盘螺;

18时许,万XX和曹XX已经装好四车钢筋盘螺,开始装第五车时,万XX站在货车后斗上操作行吊,曹XX站在货场摆放的第二层钢筋盘螺,将两个挂钩绳从第三层的两个钢筋盘螺内穿过,正准备将穿过去的挂钩往行吊吊钩上挂时,最底层的外侧钢筋盘螺往外滑动了约1米,第二层钢筋盘螺随即往下滑动,此时曹XX站的钢筋盘螺掉到了第一层,曹XX被夹在了两个钢筋盘螺中间,同时第三层的钢筋盘螺又砸了下来,导致曹XX整个上半身都夹在了钢筋盘螺内;万XX立刻呼救,并从货车上跑到曹XX旁,此时在一旁货场装卸的万XX和李XX也跑到了事故现场,万XX立即操作行吊将压在曹XX上面的钢筋盘螺吊起挪开,随即夹着曹XX的两个盘螺中间有了间隙,曹XX便躺到了地上,万XX和万XX将曹XX拉出躺平。

(二)事故现场情况

现场勘验:现场位于库尔勒市北山路76号华凌市场防腐木区后侧钢材区;该钢材区中部是南北走向的土路,土路两侧堆放着圆筒状钢筋和条状钢筋。在土路北侧有一个橘黄色航吊,航吊下侧、靠近东侧地面上堆放着圆筒状钢筋,准备吊装运走。圆筒状钢筋西侧地面上有一具男尸,男尸呈仰卧状,上身穿蓝色带红色条状花纹的运动服,下身穿灰色牛仔裤,脚穿浅灰色休闲鞋。男尸头部下侧地面上有一处血泊。男尸腿部下侧地面上及南侧钢筋处有血迹。航吊吊钩下挂着两个吊钩,吊钩上挂着用于吊装的钢索,钢索两头有两个锁扣。一个吊钩挂着两个钢索锁扣,另一个吊钩上挂着一个钢索锁扣。钢索锁扣掉落在钢筋上。

(三)人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡情况:事故共造成1人死亡,姓名曹XX,男,汉族,30岁,身份证号:53293219931019xxxx,户籍地址:云南省大理白族自治州鹤庆县龙开口镇上河川村民委员会河南村,现住址:库尔勒市天利北城,巴州融诺商贸有限公司临时装卸作业人员。

2.直接经济损失:根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721),直接经济损失共计约120万元。

(四)事故信息接报及响应情况

2024年4月3日18时15分许,万XX拨打了120急救电话;

18时25分许,救护车到达现场,经医护人员救治曹XX已无生命体征。公安对现场进行了警戒,现场保存完整;

19时许,天山街道办事处向库尔勒市应急指挥中心电话报告;

19时25分许,库尔勒市应急管理局向库尔勒市委、市人民政府电话报告事故情况并报送信息快报;

19时30分许,库尔勒市应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心电话报告并报送信息快报。

(五)医疗救治和善后情况

4月3日22时至23时05分经法医鉴定后,将死者曹XX送往殡仪馆。天山街道办事处积极协调巴州融诺商贸有限公司与家属对接赔偿相关事宜,家属情绪稳定。4月9日与曹XX家属达成赔偿和解协议,共赔偿人民币120万元。

(六)事故应急处置评估

事故发生后,在库尔勒市委、市政府领导下,“120”“110”相关部门整体联动,全力救援,至4月3日20时许,现场救援工作结束。至4月9日,相关善后赔付工作结束,死者遗体火化,死者亲属情绪稳定。

事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当,未引发次生事故,未发生群体性事件,社会面舆情总体稳定。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因

直接原因是作业人员在未核实堆放的三层钢筋盘螺底部两侧是否有效桎梏的情况下,站在第二层钢筋盘螺上对第三层盘螺使用行吊吊钩固定过程中,底部外侧钢筋盘螺向外滑动致使第二、三层钢筋盘螺随即滑动,导致1名作业人员被两个钢筋盘螺夹住且被第三层盘螺砸中死亡。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

根据法医学尸体检验报告(库公鉴/检〈法理〉〔2024〕037号)检验意见,曹XX符合颅脑损伤死亡。

(三)事故间接原因分析

1.巴州融诺商贸有限公司安全生产主体责任落实不力。

(1)开展安全隐患排查不到位,未及时发现钢筋盘螺未有效桎梏的事故隐患;

(2)对装卸作业现场监督不到位,现场安全员未全程监督作业环节;

(3)未对装卸作业人员进行岗前教育培训和安全交底,导致作业人员不清楚自身安全生产职责,不掌握钢筋盘螺装卸操作规程。

2.华凌实业资产管理有限公司库尔勒分公司对货场进行巡查检查过程中未及时发现钢筋盘螺未有效桎梏的事故隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故有关责任单位的行政处罚建议

巴州融诺商贸有限公司,安全生产主体责任落实不到位,开展安全隐患排查不力,未及时发现钢筋盘螺未有效桎梏的事故隐患;对装卸作业现场监督不到位,现场安全员未全程监督作业环节;未对装卸作业人员进行岗前教育培训和安全交底,导致作业人员不清楚自身安全生产职责,不掌握钢筋盘螺装卸操作规程。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。]]、四十四条第一款[[[2]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]、第四十三条[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。]]之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[[4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[5]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2每死亡1人,处50万元罚款。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局对其作出行政处罚。

(二)对事故有关责任人员的行政处罚建议

郑忠,男,群众,巴州融诺商贸有限公司法定代表人。作为安全生产第一责任人职责履行不到位,未严格落实本单位安全生产规章制度和操作规程,未严格按照要求对作业人员开展安全生产教育培训;未督促并检查作业现场的安全生产隐患,未及时消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(二)(三)(五)项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。]]之规定,对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局对其作出行政处罚。

(三)建议公司内部处理的人员

华凌实业资产管理有限公司库尔勒分公司对货场进行巡查检查过程中未及时发现钢筋盘螺未有效桎梏的事故隐患。建议华凌实业资产管理有限公司库尔勒分公司按公司内部管理规定对事故发生片区相关安全管理人员进行处理,并将处理结果报库尔勒市应急管理局。

(四)对有关监管部门的处理建议

库尔勒市商务和工业信息化局作为行业管理部门,依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定,对企业开展安全隐患排查不到位,存在管理盲区。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

(五)对属地管理单位的处理建议

天山街道办事处作为属地管理单位,依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定,对辖区企业开展安全检查不深不细,存在管理漏洞。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

五、防范整改措施

为吸取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对该起事故提出以下防范和整改措施:

(一)巴州融诺商贸有限公司

1.严格落实企业安全生产主体责任,应认真吸取本起事故的深刻教训,建立健全并严格落实本单位安全生产责任制,认真履行安全生产管理职责,督促检查本单位的安全生产工作,及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

2.加强装卸作业全过程监督管理,对于违规违章行为及时制止并整改,消除作业现场安全隐患。切实加强安全宣传教育和培训工作,增强作业人员安全防护和自我保护意识,督促其严格遵守安全操作规程作业,杜绝出现违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。

3.加强货场钢筋盘螺摆放安全管理,做好钢筋盘螺的有效桎梏,定期检查桎梏措施是否有效,杜绝出现因摆放不到位导致的钢筋盘螺滑动等问题,

(二)华凌实业资产管理有限公司库尔勒分公司

严格落实企业安全生产主体责任,加强对承租单位的监督检查,督促承租单位完善并落实安全生产管理相关制度,加强对承租单位作业现场的安全管理,督促其严格遵守安全操作规程作业,加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时督促整改,避免造成事故发生。

(三)库尔勒市商务和工业信息化局

要认真履行行业管理责任,扎实开展安全生产隐患排查,坚持从源头上防范化解重大安全风险,全面落实人防、技防、物防等各项措施,及时对企业整改情况进行复查,确保企业问题隐患整改到位,组织行业领域企业召开行业警示教育大会,做到举一反三。

(四)天山街道办事处

要认真履行属地管理职责,高度重视安全生产工作,发挥属地管理作用,加强辖区企业的安全生产监督检查力度,尤其是对辖区企业作业较多的重要区域进行全面排查,对发现的各类安全隐患及时督促整改到位,督促企业落实安全生产主体责任,杜绝安全生产事故的发生。