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微信2021年8月20日13时50分左右，新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司一楼商铺库尔勒金嘉丽商行在装修过程中发生触电事故，死亡1人。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，库尔勒市人民政府成立了由市纪委监委、库尔勒市应急管理局、市商工局、市市场监督管理局、市公安局（刑警大队、萨依巴格派出所）、市人社局、市总工会、萨依巴格街道（梨香园社区）组成事故调查组，对该起事故进行调查，并邀请电力专家参与事故调查。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，还原了事故发生经过，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，总结事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理意见。具体报告如下：
一、基本情况
（一）涉事单位基本情况
1.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司，法定代表人吴瑾，统一社会信用代码：91652801663616105U，2007年7月11日成立，地址位于新疆巴州库尔勒市人民东路6号，类型为：有限责任公司（国有控股），经营范围：百货零售，批发零售：水果、其他日用品、服装、鞋帽、针纺织品、体育用品、首饰、工艺品等；珠宝玉器的加工，场地租赁，停车服务，其他综合性服务，牲畜、家禽的养殖及批发零售。
2.库尔勒金嘉丽商行，法定经营人吴楚顺，统一社会信用代码：92652801MA7A72WA8W，2012年3月15日成立，地址位于新疆巴州库尔勒市人民东路天百商场一楼，类型为：个体工商户，经营范围：珠宝首饰、玉器、工艺品等。
（二）安全管理协议情况
2020年12月新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司与库尔勒金嘉丽商行签订了2021年平安单位建设、综合治理及安全生产责任状，明确了双方的职责；新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司制定的《装修手册》中明确新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司的安全监督管理职责，明确了商铺在进行装修作业中的规范要求。
（三）配电线路改造施工情况
1.配电设施情况
库尔勒金嘉丽商行在吊顶维修口西侧有一配电箱，由新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司设置；店铺承重柱西侧地面原设置有一配电箱，由库尔勒金嘉丽商行设置，电源由吊顶配电箱控制，在拆除作业时拆除。吊顶配电箱一个总开关，21个三相开关，配电箱下端有5根出线管：由南向北第一根镀锌管，是一楼配电井给顶部配电箱供电线路，接到配电箱第一行第一个三相断路器上端；第二根KBG铁管（破皮线路），是3根4平方ZR-BV铜芯阻燃线为原金佳利玉器厅房区域废旧线路，接到租赁箱第二行第一个接线排上的；第三根KBG铁管，是原金佳利玉器厅房主电源线，接到租赁箱第三行的第八个漏电保护器开关上端；第四根KBG铁管，是公司促销活动预留线，因暂未使用，所以电源线摘除；第五根电缆线，是爱迪尔珠宝厅房主电源线，接到租赁箱第二行接线排上。
库尔勒金嘉丽商行吊顶配电箱总电源线由新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司进行连接，其余线路均未按照规定由漏电保护开关下方接入，存在违规接入情况且长期存在问题隐患。且在事发后经新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司对商场电路进行隐患排查后，发现4家店铺存在该违规接入的隐患问题。
2.线路拆除前
2021年8月19日22时库尔勒金嘉丽商行经营人吴楚顺雇用工人王双喜对店铺旧柜台、旧灯及线路进行拆除作业，王双喜在作业前通过吊顶维修口对配电箱最下方漏电保护开关（电源开关为最上方蓝色开关）关闭后开始拆除作业，当时拆除作业时新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司正处于断电状态，因此王双喜未触电。
3.吊顶上方布线情况
薛俊、李维义、张维胜、李江主要负责库尔勒金嘉丽商行吊顶及柜台灯饰线路布线工作，事发前薛俊和李维义在店铺地面进行吊顶布线前的穿线、接管、烫锡工作，张维胜和李江负责爬上吊顶将穿好的线管进行连接布线，张维胜是从吊顶东南方向开始布线，李江是从吊顶东北侧方向开始布线。
（四）施工人员资质情况
1.薛俊，652801********1617，电工资格证件有效，证号：T652801********1617，作业类型：电工作业，准操项目：低压电工作业，初领日期：2018.12.14，有效期限：2018.12.4至2024.12.13，复审日期：2021.12.13。
2.李维义，620422********5112，电工资格证件过期未审核，证号：T620422********5112，作业类型：电工作业，准操项目：电气设备安装、维修，初领日期：2018.01.03，有限期限：2018.01.03至2024.01.03，复审日期：2020.01。
3.张维胜，622921********3037，无电工操作证。
4.李江（死者）,652801********3411，无电工操作证。
5.王双喜，412826********8097，无电工操作证。
二、事故发生经过、应急救援情况及事故性质
（一）事故发生经过
库尔勒金嘉丽商行经营者吴楚顺2021年8月19日13时与电工薛俊、李维义在库尔勒工贸大厦一楼珠宝店当面确定2021年8月20日一天对新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司一楼商铺库尔勒金嘉丽商行进行装修电路布线施工，工钱2000元，并下午安排其女儿吴伟云在新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司办理人员施工手续，新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司对薛俊、李维义未进行进场培训，未审核李维义电工证件是否有效的情况，办理了施工报备及出入证。李维义于8月19日20时20分电话联系了张维胜参与施工，21时通过微信群“库尔勒水电工与诚信曝光群”发布招工信息，招用了李江（死者）参与施工。2021年8月20日早晨9时30分左右薛俊、李维义、张维胜和李江四人欲从新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司员工通道门口进入施工，但因未持有施工出入证无法进入后薛俊电话联系吴楚顺，吴楚顺电话联系了新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司冯银德（电工主任），请其帮忙将放在爱迪尔珠宝柜台上的出入证（仅有薛俊和李维义）交给工人，将他们带入商场进行施工。冯银德在没有查看四名工人施工出入证的情况下直接将四人从员工通道带入商场，在爱迪尔珠宝柜台前仅核对了薛俊一人的施工出入证就急忙离开。10时20分左右，冯银德到库尔勒金嘉丽商行找老板无果情况下看见薛俊、李维义、张维胜和李江正在进行穿线接管，便提醒他们一定要烫锡才符合要求后离开现场。10时50分左右新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司电工李伟在对商场一楼进行送电时，发现库尔勒金嘉丽商行施工人员私接电源至店铺东北侧过道照明配电箱，就立即拔线后告知工人不允许这样私接电源，吊顶上的配电箱可以接电后离开施工现场。于是张维胜爬上脚手架从店铺吊顶的配电箱进行接电后没电的情况下，李维义爬上脚手架查看发现接入的漏电保护开关损坏，就重新接入到另外的漏电保护开关下方，四人便开始使用角磨机切管、烫锡等用电作业。张维胜在装好的七节线管之后于11时30分左右从吊顶维修口进入开始布线作业，佩戴了头灯、线手套等劳动防护用品，工具有一个手钻、一把尖嘴钳、一把剥线钳。在张维胜进入吊顶布线半小时后，李维义站在脚手架上将店铺新购买的一个筒灯接入到吊顶配电箱漏电保护开关下方并放置在维修口南侧灯光朝东南方向的张维胜进行照明使用。李江在12时左右拿着装好的线管从吊顶检修口爬上吊顶进行布线作业，未佩戴劳动防护用品，携带工具有一个老虎钳、一个剥线钳和一把楔子。13时50分左右李江在检修口北侧将安装好的线管余留出约1米的电线，用剥线钳将配电箱下部第2根金色管向下延伸0.2米后向东北方向延伸1.15米处三根线路（该线路为金嘉丽商行区域原废旧线路）中的绿黄相间地线剥下0.01米的绝缘层后，又使用剥线钳对红色火线绝缘层进行剥皮时触电。
（二）事故救援情况
张维胜听到李江喊声后，立即叫了站在检修口下方脚手架上的李维义，李维义立即站到脚手架上的凳子上跳着将检修口西侧的配电箱电源开关关闭后立刻爬上吊顶，让地面上的薛俊递上来一块木板，与张维胜一起抬起李江到木板上，对其进行心肺复苏。电工薛俊拨打了120急救电话，后商场保安及工作人员到现场后合力将李江从检修口运至脚手架上，120救护人员赶到后要求将李江运至地面进行抢救，现场人员合力将其送到了地面上，医护人员进行抢救后确认人已死亡。新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司任华玲立即拨打110，萨依巴格派出所警务人员赶到现场，对事故现场进行警戒封锁。
（三）事故性质
经事故调查组认定，新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司“8·20”触电事故属于一起一般生产安全责任事故。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员：李江，男，汉族，32岁，1989年9月21日出生，身份证号：652901********3411，户籍地：新疆库尔勒市迎宾路阿克塔什村1巷2号。
（二）直接经济损失：事故共造成1人死亡，直接经济损失共计人民币90万元。
四、事故发生初步原因
（一）直接原因
李江未取得电工作业资格证，未佩戴绝缘手套等劳动防护用品，未排查线路是否带电的情况下，违反操作规程进行带电作业是造成触电事故的直接原因。
（二）间接原因
1.李维义，在明知自己电工操作证过期未审核的情况下从事电工作业，并擅自通过电话、微信群招用未取得电工作业资格证人员进行电工作业。
2.李维义，在对金嘉丽商行吊顶配电箱进行接电操作时，未查看配电箱及吊顶作业环境是否带电情况；
3.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司法定代表人吴瑾履行生产经营单位主要负责人职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；
4.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司法定代表人吴瑾对企业员工管理不到位，企业电工部门、安保部门、物业报备部门均存在工作失误；
5.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司法定代表人吴瑾未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，存在管理漏洞；
6.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司常务副总经理及安全生产分管领导娄娟，未对进入商场外来施工人员违规操作进行监督制止；未对商场装修店铺进行隐患排查；未履行商场安全生产管理职责；
7.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司企业安全生产主体责任不落实，企业员工管理制度、店铺装修制度、巡查制度等落实不到位；
8.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司隐患排查治理制度落实不到位，对电路存在的长期隐患问题未能及时发现消除，未制定触电事故应急救援预案；
9.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司对外来施工人员进场管理存在漏洞，办理出入证及装修报备手续不严谨；
10.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司对承租商铺库尔勒金嘉丽商行的安全生产工作未做到统一协调、管理，未进行定期安全检查；
11.库尔勒金嘉丽商行经营人吴楚顺，聘用无资质施工人员进行电路施工作业，在对电路结构不了解、未向新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司电工部门备案的情况下要求工人进行电路作业，未能有效提醒施工人员做好安全防护措施。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故相关责任人的处理建议
1.免予追究责任人员
李江，未取得电工作业资格证，未佩戴绝缘手套等劳动防护用品，未排查线路是否带电的情况下，违反操作规程进行带电作业是造成触电事故的直接原因。鉴于已在事故中死亡，免予追究其责任。
2.建议司法机关追究刑事责任人员
李维义，明知自己电工操作证过期未审核的情况下进行电工作业，在未了解金嘉丽商行电路的情况下，擅自通过电话及微信群招用无资质人员进行电路作业。其涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款：“强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑”，建议移交公安机关追究其刑事责任。
3.吴瑾，新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司法定代表人，履行生产经营单位主要负责人职责不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，存在管理漏洞。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。建议由库尔勒市应急管理局对其处上一年年收入百分之三十即人民币31774元罚款的行政处罚。
4.娄娟，作为新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司常务副总经理及安全生产分管领导，未对进入商场外来施工人员违规操作进行监督制止；未对商场装修店铺进行隐患排查；未履行商场安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。建议库尔勒市应急管理局对娄娟处以人民币一万元罚款的行政处罚。
5.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司对企业内部事故责任人员按照企业内部管理规定进行处理，并将处理结果报库尔勒市应急管理局。
（二）对事故责任单位及相关部门处理建议
1.新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司，安全生产主体责任不落实，装修店铺巡查制度未有效落实，制定的出租商铺装修用电备案制度未有效落实，对电路存在的隐患问题未能及时发现消除，未制定触电事故应急救援预案；对外来施工人员进场管理存在漏洞；对承租商铺库尔勒金嘉丽商行的安全生产工作未做到统一协调、管理，未进行定期安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第四十六条第二款生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。建议库尔勒市应急管理局对其处以人民币三十万元罚款的行政处罚。
2.库尔勒金嘉丽商行，安全生产主体责任不落实，聘用无资质施工人员进行电路施工作业，在对电路结构不了解、未向新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司电工部门备案的情况下要求工人进行电路作业，未能有效提醒施工人员做好安全防护措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。建议库尔勒市应急管理局对其处以人民币二十万元罚款的行政处罚。
3.库尔勒市市场监督管理局作为该起事故责任单位的行业主管部门，监督管理职责未落实，安全检查不够深入，监管执法失之以宽、失之以软，工作不严不细。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十七条、第九十条，按照《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款的内容及“党政同责，一岗双责，失职追责”的要求，建议由市人民政府分管安全生产的领导对市场监督管理局主要领导进行约谈。
4.库尔勒市商务和工业信息化局作为该起事故责任单位的行业主管部门，管理职责落实不力，安全检查不够深入，隐患排查治理工作不细致、不全面。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十七条、第九十条，按照《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款的内容及“党政同责，一岗双责，失职追责”的要求，建议由市人民政府分管安全生产的领导对市商务和工业信息化局主要领导进行约谈。
5.萨依巴格街道属于该起事故发生的属地管理部门，属地管理职责落实不到位，安全生产检查流于形式，存在监管盲区、监管漏洞，工作不严谨不全面。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十七条、第九十条，按照《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的内容及“党政同责，一岗双责，失职追责”的要求，建议由市人民政府分管安全生产的领导对萨依巴格街道主要领导进行约谈。
六、整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：
（一）新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司
1.认真组织企业全体员工深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安全生产各项工作，全面提高安全管理水平，落实企业安全生产主体责任。
2.加强对出租商铺安全生产的统一协调、管理，尤其要加强对商铺装修改造方面的监督管理；完善并落实事故隐患排查治理制度，对商场电路等重要部位进行全面排查并及时整改。
3.加强商场内部各部门之间的沟通联动，健全内部机构运行机制和工作职责，完善并落实商场巡查监督制度，对商场工作人员加强教育管理。严格落实企业安全生产主体责任，切实从源头上预防化解安全生产风险。
4.要以此次事故为警醒，坚持问题导向，贯彻落实“隐患就是事故”的理念，对企业进行全方位安全生产隐患排查整治，彻查安全隐患，堵塞管理漏洞。通过查找隐患风险，将各类事故隐患消灭在萌芽状态。
（二）市场监督管理局
要深刻学习领会落实习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，认真汲取事故教训，在行业管理领域开展一次安全警示教育，做到警钟长鸣，举一反三，全面排查风险隐患，形成长效机制。要加强对监管企业的监督管理力度，特别是日常监管，防止各项规章制度流于形式。要督促企业认真落实隐患排查治理制度，指导企业做好危险源因素辨识、风险预判等工作，加强各项规章制度的可操作性，消除监管盲区，防止各类事故的发生。
（三）库尔勒市商务和工业信息化局
要及时在行业领域以此事故为警示，进一步加强工贸领域的安全生产管理，督促企业举一反三加强对员工的教育培训，以自查自纠的方式排查问题隐患并及时整改；督促企业建立健全双重预防机制，建立对外出租、外来施工人员等教育培训的相关制度并落实到位；督促企业做好生产安全事故应急救援预案及演练，避免生产安全事故的发生。
（四）萨依巴格街道
要认真履行属地管理职责，高度重视安全生产工作，发挥属地管理作用，加强辖区内人员密集场所的安全生产监督检查力度，尤其是对辖区内进行施工作业的企业单位进行检查，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。
新疆友好集团库尔勒天百商贸有限公司
“8·20”触电事故调查组
2021年9月22日