巴州恒熙棉业有限公司“10·15”机械伤害事故调查报告

巴州恒熙棉业有限公司“10·15”机械伤害事故调查报告

2020年10月15日20时许，巴州恒熙棉业有限公司一工作人员在清理棉花时，轧花车间打包机的送棉器突然启动，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，库尔勒市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，10月16日经库尔勒市人民政府批复，成立了由市应急管理局、公安局、发改委、市包头湖农场、总工会、人力资源和社会保障局等单位组成的巴州恒熙棉业有限公司“10·15”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并分设事故调查管理组、综合组、技术组、善后组对该起事故展开调查工作，库尔勒市纪委监委应邀参加调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等具体措施，查明了事故经过，查清了发生原因，认定了事故性质和的责任，提出了防范整改的措施建议。

事故调查组认定：巴州恒熙棉业有限公司10·15机械伤害事故是一起一般生产安全事故。

一、基本情况

（一）事故企业基本概况

巴州恒熙棉业有限公司。法定代表人为王杰，地址为新疆巴州库尔勒市包头湖农场轧花厂，成立于2009年5月14日，统一社会信用代码为91652801686493144n，注册资本2000万元人民币，占地面积105亩，营业期限为2009年5月14日至2039年5月13日，经营范围为籽棉加工、棉花收购、批发零售；皮棉及棉花副产品加工、其他农畜产品(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

（二）事故发生区域情况

1.巴州恒熙棉业有限公司共设立4个部门，分别为财务部、安全部、棉花收购部和加工车间，设立厂长1名，副厂长2名，安全员1名。现有职工66名，期中固定职工4名，由于现阶段是棉花收购的旺季，临时聘请职工62名。

2.加工车间为南北走向、彩钢板结构，地面为水泥地面、宽度12米、长度80米，面积960平方米的厂房。车间由轧花机、打包机组成。事故现场位于生产车间型号MDY-400B1的液压打包机二层送棉器和预压踩板中之间位置。机械设备为一台MDY-400B1型液压打包机，该设备由机架部、送棉部、预压部、外罩部、主压部、通用转盘部、棉箱部、液压部、电器部组成。打包机分上下两层，其中二层平台阶梯位于打包机东侧，由阶梯上至二层是一个回形过道，东侧过道处是打包机预压部分，西侧过道处是打包机主压部分，东侧预压部分向南由一条宽1.4米的皮棉滑道连接集棉尘笼，滑道北侧向下是皮棉预压箱，滑道西侧是一条向上的楼梯。皮棉预压箱东西宽4米，南北长1米，高1.2米，箱内北侧是皮棉预压采头，该采头南北宽0.3米，东西长1.35米，有凸面，采头运行至箱内最高点。该箱体距二层平台高2.2米，在箱内南侧的滑道台阶下端是一张宽1.4米，高1.2米的方形推棉板，板上有通风孔，该推棉板运行至二分之一处，距北侧采头0.4米，打包机主压部分北侧是推棉小车，南侧2.5米处是打包机液压站。

二、事故发生经过和应急处置情况

2020年10月15日20时10分，电工兼打包机技术人员汤宪新在生产车间外面没有听到打包机出包动静，进到车间发现是轧花机出箱了（轧花机不轧皮棉了，既打包机出故障了），就去打包机那边查看，发现是包箱不落箱，经过调整将排除故障，箱体落箱到位。这时打包工万恒金说预压和送棉都出故障了，汤宪新和万恒金在打包机操作间查看仪表后，确定是送棉部分卡阻。万恒金让汤宪新在操作间监护，此时电源未切断，预压泵处于运行状态，预压打在手动，送棉旋钮处在开的位置，并对轧花二班班长王增军说将轧花机停掉。

20点15分，万恒金跟轧花工马文龙一块上到了皮棉管道打包机二层，马文龙在观察口用木棍将皮棉管道上部的棉花挡住防止皮棉下泄，万恒金在皮棉管道口将堵塞的棉花甩到管道外，到送棉器和预压踩板之间继续清理，大约十几秒，万恒金就发出叫喊声，王增军到皮棉管道口看到万恒金被夹在送棉器和预压踩板之间半截身子趴在皮棉上面，就去扶他起来，但是扶不起来，

20点18分，王增军出来让汤宪新将送棉器后退，汤宪新在操作台旁按下了送棉器后退键，王增军、马文龙（轧花工）、郭树礼（轧花工）、李生动（打包工）来到皮棉管道口合力将万恒金从送棉器和预压踩板之间扶起来，并将万恒金抬到北侧楼梯口用篷布和绳子将万恒金捆住固定好，由马强、倪文兵、汤宪新、郭树礼在上面拽着绳子将万恒金往下放，下面由王增军和库尔班江.肉孜（夹包工）站在夹包机上把他接下来，抬放在红色皮卡车后座上，由蒋宇琛送往库尔勒市第一人民医院，在送往医院途中死亡。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡，无其它人员受伤。

（二）直接经济损失： 90万元人民币。

四、事故原因

（一）直接原因

巴州恒熙棉业有限公司加工车间打包工万恒金在排除打包机送棉器堵塞故障过程中，在未切断电源，预压泵处于运行状态，预压打在手动，送棉旋钮处在开的位置的情况下，违章从皮棉管道进入送棉器进行排除故障作业，导致其被机械挤压死亡。

（二）间接原因

巴州恒熙棉业有限公司

（1）法人代表王杰，法律意识淡薄，安全观念缺失，未贯彻执行国家有关安全生产方针政策和法规、规范，未组织和开展企业的安全生产检查，安全生产职责不落实；

（2）安全生产主体责任不落实，企业安全生产管理混乱，未进行安全风险辨识，未建立安全生产规章制度和打包机等维修作业操作规程，未开展事故应急救援演练；

（3）安全生产意识严重淡薄，未对员工进行安全教育培训和打包机作业规程培训。在进行打包机堵塞故障排除作业时，未履行打包机故障排除作业安全管理规定；

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）巴州恒熙棉业有限公司，企业安全生产主体责任不落实，未建立安全生产规章，未贯彻执行国家有关安全生产方针政策和法规、规范，未组织和开展企业的安全生产检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条。建议由市应急管理局对其给予人民币五十万元罚款的行政处罚。

（二）王杰，巴州恒熙棉业有限公司法人代表人，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未有效贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，安全生产履职不够，落实安全生产责任制不到位，未有效督促检查公司安全生产管理制度落实情况。组织制定安全生产规章制度和操作规程不完善；安全教育培训缺乏有效性，对打包机安全管理不到位，对巴州恒熙棉业有限公司作业人员违法违规行为失管，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（五）项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定。建议市应急管理局对其处以（个人上一年年收入30%）二万四千元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）巴州恒熙棉业有限公司

1.认真组织企业全体员工深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要批示指示精神，树立安全生产红线意识，从严、从细、从实抓好安全生产各项工作，提高企业安全管理水平，落实企业安全生产主体责任。

2.强化企业员工安全教育培训工作，特别是加强典型安全事故案例警示教育、安全生产法律法规及打包机操作和维修等作业的安全知识教育培训，深刻吸取事故经验教训，举一反三，不断提高企业员工的安全生产意识，强化从业人员对打包机操作和维修等作业安全意识、作业程序、救援知识能力的提升，推动安全生产各项责任和措施的落实，促进安全生产形势的持续稳定好转。

3.强化企业安全生产工作，建立安全生产各项规章规程和作业规程，制定完善安全生产事故应急救援预案或现场处置措施，定期开展安全生产事故应急演练，全面落实企业安全生产主体责任。有效防范和遏制生产安全事故。

4.全面落实打包机操作和维修等作业规程，细化安全风险辨识。对打包机维修作业前进行全面细致的安全风险辨识评估，严格遵守：当机械装置被堵塞时，一定要断开电源后才能实施清理作业的要求。

（二）各有关部门

市商务工信局、发改委、市场监管局、应急管理局要按照安全生产“三个必须”原则落实安全管理责任，切实加强安全生产监管力度。一要采取过筛子、地毯式深入排查和有效化解行业领域的事故隐患，制定实施相关生产安全事故应急预案；二要督促企业认真落实隐患排查制度，指导企业做好危险源因素辨识，风险预判等工作，要加强各项规章制度的可操作性，消除风险隐患，防止各类事故的发生；三要认真汲取事故教训，举一反三，全面排查风险隐患，形成长效机制，切实把安全生产各项工作落到实处，防止各项规章制度流于形式；四要加大棉花加工等重点行业安全生产的监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，指导企业安全生产风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制建设等工作。

(六）包头湖农场

要认真履行属地监管职责，充分发挥属地管理作用，高度重视安全生产工作，举一反三，总结教训，并向库尔勒市安全生产委员会办公室作出书面检查，同事，加强辖区内企业的安全生产监督检查力度，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，使企业落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。

巴州恒熙棉业有限公司10·15机械伤害事故调查组

2020年11月8日