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微信2023年12月13日16时47分许，库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部发生一起车辆伤害事故，导致1人死亡。直接经济损失120万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。库尔勒市人民政府成立了由市人民政府副市长为组长，市发改委、市农业农村局、市纪委第二纪检监察组、市应急管理局、市场监督管理局、市公安局、市人社局、市总工会、托布力其乡等部门单位组成的“12·13”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验检测、综合分析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
经调查认定，库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部“12·13”车辆伤害事故是一起因驾驶装载机作业人员运输蛋卷棉行驶过程中分心驾驶，未与前方作业人员保持足以采取紧急制动措施的安全距离，导致1人被装载机碾压致死的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位及个人概况
1.库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部，经营者乔某某，企业类型为个体工商户，2019年5月31日成立，统一社会信用代码：92652801MA78D8R363，地址位于新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市上户镇喀拉苏村三组三巷06号。经营范围装卸搬运服务，仓储服务。
2.阿某某，男，维吾尔族，库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部临时雇佣工人，系事故装载机驾驶员。持有机动车驾驶证（准驾车型C1）、拖拉机和联合收割机驾驶证，于2020年购买了一型号为天宇938铲车用于家中农活，未取得农业农村部门颁发的大型工程机械设备操作证。
3.新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂，法定代表人是李某某，统一社会信用代码：91652801663649003W，成立于2010年9月2日，地址位于新疆巴州库尔勒市包头湖农场普包路1095号新包棉花加工厂4-1-1号，经营范围籽棉加工，批发零售：皮棉及棉花副产品，籽棉收购。
4.夏某某，女，汉族，51岁，系巴州民泰劳务派遣有限公司于2023年10月3日派遣至新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂的三丝工人。
（二）企业签订合同及购买保险情况
2023年10月5日库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部与新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂签订了《籽棉卸车、上跺劳务合同》和《蛋棉破拆转运协议》，双方签订了《安全协议书》，明确由库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部负责作业现场管理及作业人员安全。库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部共雇佣了包括阿某某等9名员工，于2023年10月27日购买了意外保险。
（三）事故装载机情况
事故车辆为装载机，型号为柳工CLG836，额定功率92kw，工作质量10300KG，制造日期2011年，购买日期2012年，出厂编号BL309631，产商为江苏柳工机械有限公司，主要用于在厂区内运输蛋卷棉。
（四）事故发生的经过
根据现场视频监控、相关人员询问，事故发生经过如下：
2023年12月13日15时30分许，库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部临时雇佣人员阿某某驾驶装载机在新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂籽棉厂区内运输蛋卷棉；
16时许，三丝工人夏某某和其他4名工人在厂区内开始清理散落在地面的棉花；
16时47分许，阿某某驾驶装载机从厂区西北方向向东南方向运输蛋卷棉过程中分心驾驶，未与前方作业人员保持足以采取紧急制动措施的安全距离，夏某某正在背对装载机清理地面散落棉花，装载机运输的蛋卷棉将夏某某推倒，装载机左前轮将夏某某碾压。距离夏某某10米左右的马某某看到装载机压人后，紧急大喊并挥舞双手，示意阿某某停车，此时阿某某才意识到装载机压到了人便立即停车。
（五）事故现场情况
事故中心现场：位于新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂内；该加工厂大门朝北开，厂内分为南北两个区域，北侧靠近大门位置是该厂的生活办公区域，南侧是该厂的生产加工区域，南北两侧中间由一个磅房和一个消防室隔开；中心现场就位于该加工厂的生产加工区域，具体位置在该厂轧花车间东北方向40米处，该处是一块水泥空地，该位置东侧和北侧均是成捆的棉包，该位置西侧也是成捆的棉包，西侧棉包北侧堆放着打开棉包的棉花。在该水泥空地位置头朝西北尾朝东南停放着一辆装载机，装载机的前臂装着一包棉花。经过现场勘查，在装载机的左前轮后0.35米位置有一处0.5米＊0.3米范围的血泊；在装载机右前轮下压着一个红色木柄推铲。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.伤亡情况：事故共造成1人死亡，死者姓名夏某某，女，户籍地河南省新野县上港乡魏庙村魏庙五组，系巴州民泰劳务派遣有限公司劳务派遣人员。
2.直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）直接经济损失共计120万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年12月13日17时56分许，库尔勒市公安局接到市第一人民医院急诊科报告在托布力其乡湖滨社区新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂被装载机压伤的女子经抢救无效死亡；
18时30分许，库尔勒市应急管理局接托布力其乡电话报告该事故情况；
18时33分许，库尔勒市应急管理局应急指挥中心向库尔勒市委、市人民政府电话报告事故情况并报送信息快报；
18时40分许，库尔勒市应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心电话报告并报送信息快报。
（二）医疗救治和善后情况
17时40分许，救护车到达了库尔勒市第一人民医院，医护人员对夏某某进行了抢救，经检查已无生命体征。
为妥善做好事故的善后处置工作，12月13日19时至20时30分经法医鉴定后，将死者送往殡仪馆。库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部、托布力其乡积极与家属对接赔偿相关事宜，家属情绪稳定。最终与夏某某家属达成赔偿和解协议，共赔偿人民币120万元。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，库尔勒市市委、市政府开展事故善后处理，积极做好家属安抚工作。整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。此次事故应急救援处置科学、有序，未发生次生事故，未造成不良社会影响。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
根据调查询问、现场勘验和法医学尸体检验报告等综合认定此次事故的直接原因：阿某某在仅持有机动车驾驶证（准驾车型C1）、拖拉机和联合收割机驾驶证且未取得农业农村部门颁发的大型工程机械设备操作证情况下，驾驶装载机运输蛋卷棉行驶过程中分心驾驶，未与前方作业人员保持足以采取紧急制动措施的安全距离，导致夏某某被装载机碾压致死。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
法医学尸体检验报告（库公鉴/检〈法理〉〔2023〕188号）鉴定意见：夏某某系重型颅脑损伤、胸腹腔脏器破裂死亡。
（三）事故间接原因分析
1.库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部安全生产主体责任落实不到位。
（1）对蛋棉破拆转运作业现场安全管理混乱，现场管理人员履职不力，对装载机驾驶员管理不到位，导致出现驾驶员在未取得农业农村部门颁发的大型工程机械设备操作证的情况下驾驶装载机的问题。
（2）未制定员工安全教育培训制度，未对员工开展安全生产教育培训，作业人员安全意识淡薄，不清楚自身安全生产职责，导致作业人员违反操作规程驾驶装载机作业。
（3）未制定生产安全事故应急救援预案，未组织作业人员开展生产安全事故应急救援演练，尤其是未开展车辆伤害事故应急演练，导致作业人员不具备车辆伤害应急处置能力。
2.新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂落实安全职责不到位。未督促承包单位库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部对从业人员开展安全教育培训，对承包单位的安全生产工作未作为统一协调、管理，未开展定期安全检查，对交叉作业现场安全管理不到位，未及时发现装载机驾驶员违反操作规程驾驶装载机的问题。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的人员
阿某某，男，群众，在仅持有机动车驾驶证（准驾车型C1）、拖拉机和联合收割机驾驶证且未取得农业农村部门颁发的大型工程机械设备操作证情况下，驾驶装载机运输蛋卷棉行驶过程中分心驾驶，未与前方作业人员保持足以采取紧急制动措施的安全距离，导致夏某某被装载机碾压致死。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条[[[1]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。]]、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[[[2]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。]]之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。
（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议
1.库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部，安全生产主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条[[[3]《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。]]、第二十八条第一款[[[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]、四十四条第一款[[[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]之规定，对该起事故负有管理责任。建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[[6]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2每死亡1人，处50万元罚款。]]之规定，对其作出人民币50万元罚款的行政处罚。
2.新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂对承包单位的安全生产未做到统一协调管理，未开展定期安全检查，对两家承包单位交叉作业现场安全管理不到位，未及时发现装载机驾驶员违反操作规程驾驶装载机的问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。]]之规定，对其作出人民币5万元罚款的行政处罚。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
李某某，女，群众，作为新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂主要负责人，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，对其作出人民币1万元罚款的行政处罚。
（四）对有关监管部门的处理建议
库尔勒市发展和改革委员会，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定，未牵头履行棉花加工企业安全生产监管职责，存在管理盲区，责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。
（五）对属地管理单位的处理建议
托布力其乡人民政府，对辖区企业安全隐患排查工作组织不力，未发现企业存在装载机驾驶员违法操作规程作业等问题隐患，责成其向市人民政府作出深刻书面检查。
五、防范整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：
（一）库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部
1.严格落实生产经营单位安全生产主体责任，认真吸取本次事故教训，建立健全并落实相关安全生产管理制度，认真履行安全生产管理职责，加强作业现场安全检查力度，及时发现并消除各类生产安全事故隐患。
2.加强对作业人员的安全管理，认真开展员工安全教育培训，增强作业人员安全意识，督促其严格遵守安全操作规程作业，杜绝出现违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。制定完善安全生产事故应急救援预案或现场处置措施，定期开展安全生产事故应急演练，强化从业人员安全意识、作业程序、救援知识能力。
（二）新疆利华（集团）股份有限公司第四棉花加工厂
严格落实企业安全生产主体责任，加强对承包单位的监督检查，督促承包单位完善并落实安全生产管理相关制度，加强对承包单位作业现场的安全管理，督促其严格遵守安全操作规程作业，加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时督促整改，避免造成事故发生。
（三）库尔勒市发展和改革委员会
要认真履行行业监管责任，严格落实“三管三必须”原则，针对本次事故暴露出的监管缺失、失管漏管现象立即开展自查，坚决杜绝监管盲区；要深刻汲取事故教训，迅速开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。
（四）托布力其乡人民政府
要认真落实属地管理责任，充分发挥属地管理作用，举一反三，总结事故教训，加强辖区内企业的安全生产监督检查力度，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，杜绝生产安全事故的发生。
库尔勒市顺旺源装卸搬运服务部“12·13”车辆伤害事故调查组