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微信2024年1月9日10时07分许，在库尔勒市塔什店镇辖区成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司在新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目施工现场发生高处坠落事故，造成1人死亡、1人受伤。直接经济损失约135.133万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。库尔勒市人民政府成立了由库尔勒市商务和工业信息化局、市发改委、市住建局、市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市人社局、市总工会、塔什店镇等部门单位组成的“1·9”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘验、证人询问、实地调查、专家技术分析，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定，库尔勒市塔什店镇成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司“1·9”高处坠落事故是一起因施工单位使用不符合规定的材料作为设备预留孔洞支撑，且未对预留孔洞进行防护，作业人员踩在支模上后致使支模破裂导致人员高处坠落的一般生产安全事故。
一、事故基本情况
（一）涉事单位概况
1.成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司，法定代表人王某，统一社会信用代码：915101070806026090，营业场所：成都市武侯区高攀路2号5层503号，成立日期：2013年10月23日，经营范围：许可项目：建设工程设计；建设工程监理；建设工程施工等。系新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目施工单位。
2.合肥水泥研究设计院有限公司，企业法定代表人王某某，统一社会信用代码：91340000148941616G，营业场所：安徽省合肥市包河区望江东路60号，成立日期：1990年4月14日，经营范围：建材行业工程设计（甲级），工程咨询（甲级），工程造价咨询（乙级），环境污染防治专项工程设计（甲级），环境工程专项承包（贰级），工程监理等。系新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目总包单位。
3.深圳市昊源建设监理有限公司，法定代表人刘某某，统一社会信用代码：91440300708437750G，营业场所：深圳市宝安区新安街道大浪社区大宝路49-1号金富来综合大楼313室，成立日期：1998年8月17日，经营范围：房屋建筑工程监理等。系新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目监理单位。
4.新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司，法定代表人辛某某，统一社会信用代码：916528015643814355，营业场所：新疆巴州库尔勒市塔什店镇塔北路91号，成立日期：2010年12月16日，经营范围：许可项目：水泥生产等。2023年10月30日7时05分停窑。系新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目建设单位。
（二）事故项目概况
新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司，因水泥熟料单位产品综合能耗仅能达到GB16780-2021《水泥单位产品能源消耗限额》三级能耗指标，对2500t／d水泥熟料生产线进行节能降碳技改，改造后2500t／d水泥熟料生产线将达到GB16780-2021《水泥单位产品能源消耗限额》二级能耗指标，实现水泥行业颗粒排放物≤10mg／m3、二氧化硫≤35mg／m3、NOX≤50mg／m3的超低排放指标。同时新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司与美克化工合作，在库尔勒分公司建设一条利用2500t／d水泥熟料生产线年协同处置30万吨电石渣的工业固废处置生产线。利用此次技改，将对该电石渣协同处置生产线进行技改升级，将电石渣年设计处理量由30万吨提升至45万吨。新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司经公司上级部门新疆天山水泥股份有限公司审批同意以EPC总承包方式开展此技改项目。通过公开招标，将该技改项目EPC总承包于合肥水泥研究设计院有限公司，项目总承包合同金额为9434.581745万元。
（三）项目招投标及签订合同情况
根据该项目建设规模，新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司在公开招标文件中要求投标资质如下：具备建材行业设计甲级及以上资质、满足资质证书许可范围内相应的建设工程总承包。合肥水泥研究设计院有限公司具有建材行业甲级设计资质、冶金工程施工总承包一级以上两项资质，满足新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司在公开招标文件中对于工程总承包单位的资质要求，于2023年11月9日签订了承包新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目总承包合同，2023年11月12日签订了安全管理协议，协议中双方约定了安全生产管理的权利和义务。
因该项目涉及钢结构安装及设备安装，合肥水泥研究设计院有限公司不具备以上项目的施工资质，需要将该部分施工内容分包给具有施工资质的单位。通过招标的方式将施工内容分包至成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司，成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司具有建筑机电安装工程专业承包二级、钢结构工程专业承包三级资质。于2023年11月10日签订了施工合同及安全管理协议，成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司于2023年11月13日开始施工。安全管理协议中双方约定了安全生产管理的权利和义务。
新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司通过招投标方式，于2023年11月17日与深圳市昊源建设监理有限公司签订了建设工程监理合同及安全管理协议，深圳市昊源建设监理有限公司具有通信工程监理乙级、机电安装工程监理甲级、矿山工程监理乙级、房屋建筑工程监理甲级资质。安全管理协议中双方约定了安全生产管理的权利和义务。
（四）项目备案审批情况
1.库尔勒市商务和工业信息化局于2023年9月19日对新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目出具了备案证明，建设期限为2023年11月—2024年3月。
2.库尔勒市住房和城乡建设局于2024年1月3日收取了该技改项目城市基础设施配套费48542.64元。
3.库尔勒市发展和改革委员会于2023年11月24日对新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目出具了《新疆库尔勒市企业投资项目登记备案证》。
4.库尔勒市自然资源局于2023年12月13日对新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目下发了《关于核发建设工程规划许可证的通知》（库自然资建字〔2023〕145号），建设工程规划许可证建字第652801202300xxx。
（五）相关单位履行安全生产主体责任情况
1.成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司：项目施工单位，具备项目施工相应资质。对直径2.3米的设备预留孔洞使用不符合规定的材料作为孔洞支撑，且未设置硬隔离措施和安全警示标识；1名死亡人员及1名受伤人员均为临时雇用人员，未对该人员进行安全教育培训和岗位安全交底。
2.合肥水泥研究设计院有限公司：项目总承包单位，未发现施工单位对直径2.3米的设备预留孔洞使用不符合规定的材料作为孔洞支撑的问题，未发现对预留孔洞未设置硬隔离措施和安全警示标识的问题；未督促施工单位对临时雇用人员进行安全教育培训和岗位安全交底。
3.深圳市昊源建设监理有限公司：项目监理单位，未发现施工单位对直径2.3米的设备预留孔洞使用不符合规定的材料作为孔洞支撑的问题，未发现对预留孔洞未设置硬隔离措施和安全警示标识的问题。
4.新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司：项目建设单位，根据《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款[[[]《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。省、自治区、直辖市人民政府住房城乡建设主管部门可以根据当地的实际情况，对限额进行调整，并报国务院住房城乡建设主管部门备案。]]及《关于规范全区工程建设项目施工许可核发工作的通知》[[[]《关于规范全区工程建设项目施工许可核发工作的通知》第一项规范施工许可核发范围：煤炭、化工、电力、冶金、能源、工业等专业工程，由相关行业主管部门实施监督管理，不属于住房城乡建设主管部门核发施工许可的范围。]]之规定，该技改项目未办理住房城乡建设主管部门核发的施工许可，项目通过招投标EPC总承包于具备相应资质和安全生产条件合肥水泥研究设计院有限公司。双方签订了安全生产管理协议，约定了双方的权利和义务。
（六）事故当日天气情况
2024年1月9日：天气晴，南风1至3级，最低气温零下9摄氏度，最高气温0摄氏度。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：
2024年1月4日，成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司员工梁某某在劳务市场口头雇用了亚某某、热某某到新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目工地工作；
1月9日9时许，成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司土建班全员召开早晨会，于9时20分结束；
9时24分许，工人赵某某、亚某某及热某某三人一同从脚手架搭的楼梯上到煤磨三楼，将1.5米长的钢管材料全部搬运至三楼靠后的阳台处；
9时40分许，赵某某离开煤磨三楼施工现场前往项目部库房领铁丝；
10时07分许，亚某某、热某某两人在煤磨三楼搬运钢管时，踩到了三楼中央用于浇筑预留孔洞处直径约2.3米的聚乙烯弹性泡沫板上，泡沫板瞬间碎落，两人随即从三楼坠落至一楼。亚某某坠落至手推车上当场死亡，热某某左胳膊、左腿骨折。
（二）事故现场情况
事故现场位于天山水泥厂内北面一栋在建的建筑内。该建筑共五层，建筑高度23米，事故高坠三层至一层共9米，四层五层楼内架设脚手架，三层脚手架部分拆除，一层二层有少量脚手架；在该建筑的二层至五层楼板中间均有一个圆形设备预留孔，中心现场就位于三层正中直径2.3米的设备预留孔位置。通过建筑南侧施工通道进入该建筑一层，在一层正中正对上方二层楼板设备预留孔位置，有两个手推车，靠南侧手推车东西摆放，靠北侧手推车南北摆放，在南北摆放的手推车上有一具男尸头西脚东呈仰卧状，躺在手推车上；通过建筑西侧使用脚手架搭建的施工通道进入三层，见三层楼板中间有一个直径2.3米的圆形设备预留孔，预留孔边缘有白色泡沫板断茬残留；站在该预留孔位置通过预留孔向下看，见正下方一层位置就是男尸位置，见二层东侧有一个吊机，吊机上有一根钢丝绳连接着一层中间东西摆放的手推车上，在二层四周共散落着5块白色泡沫板块，通过拼接可形成一个接近直径2.3米的圆形。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
1.伤亡情况：事故共造成1人死亡，1人受伤。
死者亚某某，户籍地：新疆莎车县城东街道东园路北二巷10号，现住址：新疆库尔勒市天山东路13号一栋，系施工单位成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司临时雇用人员。
受伤人员热某某，户籍地：新疆乌什县亚科瑞克乡皮羌村900号附007号，现住址：新疆库尔勒市天山东路13号一栋，系施工单位成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司临时雇用人员。
2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计约135.133万元。
（四）事故信息接报及响应情况
2024年1月9日10时08分许，施工现场班组人员巫某拨打了120请求救援；10时17分拨打了110报警电话；
10时28分许，救护车及民警均到达现场，经医护人员检查亚某某已无生命体征，热某某被送往巴州人民医院救治。公安对现场进行了警戒，现场保存完整；
10时48分许，塔什店镇政府向库尔勒市应急指挥中心电话报告；
10时56分许，库尔勒市应急管理局向库尔勒市委、市人民政府电话报告事故情况并报送信息快报；
11时02分许，库尔勒市应急指挥中心向巴州应急管理局应急指挥中心电话报告并报送信息快报。
（五）医疗救治和善后情况
2024年1月9日10时40分许，救护车到达了巴州人民医院，热某某目前在巴州人民医院救治，左胳膊、左腿骨折，已完成手术治疗，无生命危险，医药费由成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司支付，医疗费用花费人民币31328.49元，后期赔偿人民币15万元。
1月9日12时至13时30分经法医鉴定后，将死者亚某某送往殡仪馆。成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司、塔什店镇人民政府积极与家属对接赔偿相关事宜，家属情绪稳定。最终与亚某某家属达成赔偿和解协议，共赔偿人民币117万元。
（六）事故应急处置评估
事故发生后，在库尔勒市委、市政府领导下，“120”“110”相关部门整体联动，全力救援，至1月9日11时许，现场救援工作结束。至1月26日，相关善后赔付工作结束，死者遗体火化，死者亲属情绪稳定，伤者经治疗后恢复健康。
事故应急救援处置工作科学有效、指挥有力、措施得当，未引发次生事故，未发生群体性事件，社会面舆情总体稳定。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
直接原因是施工单位成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司违反《建筑施工高处作业安全技术规范》[[[3]《建筑施工高处作业安全技术规范》]4.2.1在洞口作业时，应采取防坠落措施，并应符合下列规定：当垂直洞口短边边长小于500mm时，应采取封堵措施；当垂直洞口短边边长大于或等于500mm时，应在临空一侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板。]]的有关规定，对事故现场直径约2.3米的设备预留孔洞使用不符合规定的材料作为支撑，且未设置硬隔离措施和安全警示标识，作业人员踩在支模上后致使支模破裂人员高处坠落，导致事故发生。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
根据法医学尸体检验报告（库公鉴/检〈法理〉〔2024〕003号）检验意见，亚某某符合高坠致重型颅脑损伤死亡。
（三）事故间接原因分析
1.成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。
（1）施工现场安全管理混乱，人员安全意识淡薄。未对作业人员进行安全生产教育培训，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，未安排专门人员进行现场安全管理，导致临时雇用人员高处坠落。
（2）未对临时雇用人员办理施工报备手续，未对临时雇用人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未组织施工人员开展高处坠落等事故应急演练，导致施工人员不熟悉岗位安全环境，不掌握应急处理措施。
（3）开展施工现场安全隐患排查不到位，未及时发现事故隐患并采取硬隔离、设置安全警示标识等措施，导致作业人员踩踏预留孔洞高处坠落。
2.合肥水泥研究设计院有限公司落实安全职责不到位。未有效督促落实分包施工企业对从业人员安全教育培训，未督促施工单位对作业人员进行安全交底，未督促落实作业现场负责人、安全管理人员、作业人员的安全生产责任。
3.深圳市昊源建设监理有限公司施工监理流于形式，对施工现场监督管理不到位。监理总监长期不在岗，未督促施工方做好安全教育培训和安全隐患风险辨识，特别是未及时发现事故隐患，督促施工方采取硬隔离及设置警示标识等措施。
四、对事故有关单位及人员的处理建议
（一）对事故有关责任单位的行政处罚建议
1.成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未对作业人员进行安全生产教育培训，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未组织施工人员开展高处坠落等事故应急演练，导致施工人员不熟悉岗位安全环境，不掌握应急处理措施；施工现场设备预留孔洞使用不符合规定的材料作为侧模支撑，未采取硬隔离措施，未设置安全警示标识。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[[[4]《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。]]、第二十八条第一款[[[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]]、第四十四条第一款[[[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]、第三十五条[[[7]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。]]、《建设工程安全生产管理条例》第四十八条[[[8]《建设工程安全生产管理条例》第四十八条施工单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练。]]之规定。建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[[9]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[10]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2每死亡1人，处50万元罚款。]]之规定，对其作出人民币50万元罚款的行政处罚。
2.合肥水泥研究设计院有限公司，落实安全职责不到位。未有效督促落实分包施工企业对从业人员安全教育培训，未督促施工单位对作业人员进行安全交底，未督促落实作业现场负责人、安全管理人员、作业人员的安全生产责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、四十四条第一款及《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款[[[]《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。]]之规定。建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对其作出人民币45万元罚款的行政处罚。
3.深圳市昊源建设监理有限公司施工监理流于形式，对施工现场监督管理不到位。监理总监长期不在岗，未督促施工方做好安全教育培训和安全隐患风险辨识，特别是未及时发现事故隐患，督促施工方采取硬隔离及设置警示标识等措施。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款[[[]《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改;情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。]]之规定。建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对其作出人民币35万元罚款的行政处罚。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.王某，女，群众，成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司法定代表人，2013年10月任现职。作为安全生产第一责任人职责履行不到位，未严格落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格按照要求作业人员开展安全生产教育培训；未督促并检查施工现场的安全生产隐患，未及时消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]]之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。
]]之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其给予上一年度年收入40%即人民币8.19万元罚款的行政处罚。
2.方某某，男，群众，成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司员工，负责新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目施工现场管理及协调工作，2023年11月任现职。作为现场安全管理负责人，安全观念缺失，未按照要求开展安全生产教育培训及隐患排查，未督促、检查项目部的安全生产工作，未及时消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项之规定，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其给予上一年度年收入40%即人民币4.14万元罚款的行政处罚。
3.李某，男，中共党员，合肥水泥研究设计院有限公司总承包新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目经理，2023年11月任现职。作为项目经理，落实安全生产责任不到位，对施工现场管理存在漏洞，未督促施工单位开展安全生产教育培训，未督促检查施工现场安全生产问题隐患，未及时消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项之规定，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其给予上一年度年收入40%即人民币3.85万元罚款的行政处罚。
4.姜某某，男，群众，深圳市昊源建设监理有限公司员工，库尔勒分公司2500t/d生产线资源综合利用及节能降耗技改项目项目总监理工程师，2023年11月任现职。作为总监理工程师，长期不在岗，未履行项目监理职责，未及时组织开展现场安全隐患排查，未及时发现事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项之规定，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其给予上一年度年收入40%即人民币3.17万元罚款的行政处罚。
（三）对有关监管部门的处理建议
库尔勒市商务和工业信息化局作为行业监管部门，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定及《新疆维吾尔自治区企业技术改造投资项目核准和备案管理办法》（试行）第二十一条[[[]《新疆维吾尔自治区企业技术改造投资项目核准和备案管理办法》（试行）第二十一条第一款：全区各级工业和信息化部门根据核准和备案职责，对工业和信息化部门核准或备案的工业和信息化领域企业境内投资建设的项目进行事中事后监管。重点对项目开工前是否依法取得核准批复文件或办理备案手续，并在开工后是否按照核准批复文件或备案内容建设进行监督管理。第二款：各级工业和信息化部门应与自然资源、生态环境、建设、安全生产等主管部门各司其职，各负其责，共同开展事中事后监管工作，并加强协作配合。]]的规定，对技改项目未加强事中事后监管，未发挥技改项目牵头部门作用，未与相关部门共同开展事中事后监管和协作配合。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。
（四）对属地管理单位的处理建议
塔什店镇人民政府作为属地管理单位，依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”的规定，对辖区企业技改项目未开展安全检查，对施工单位使用临时劳务人员作业不掌握，存在管理漏洞。责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。
五、防范整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：
（一）成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司
1.应认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，建立完善并落实全员安全生产责任制和安全生产管理规章制度，全面开展隐患排查治理工作，加强作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员安全意识和技能，杜绝违章作业行为。
2.建立健全安全生产管理制度和操作规程。积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，加强对施工现场风险辨识，落实安全管控措施，切实做到风险辨识全覆盖、隐患排查治理“闭环管理”；
3.加强安全生产教育培训。重新审视和梳理企业安全生产教育和培训工作，突出岗前教育培训，规范开展应急预案管理和救援演练工作，提升从业人员安全生产责任意识和企业自主安全生产管理水平；
4.要加强用工规范管理。将临时雇用人员纳入企业员工统一管理，进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，并要求其严格执行本单位的规章制度，安排专人负责临时人员管理。
（二）合肥水泥研究设计院有限公司
要准确把握项目总承包责任，按照规定要求配备专业安全管理人员，加强总承包项目安全生产管理，切实完善规章规程，加强全员安全教育培训，注重安全风险辨识管控，结合工程项目特点和施工设备，全方位、全过程辨识施工土建、设备安装、现场环境、人员行为等方面存在的安全风险。进一步完善安全交底内容，不断提升企业的安全素质和安全技能，切实推动施工方安全生产主体责任落实到位。
（三）深圳市昊源建设监理有限公司
要明确监理人员所担负的职责和义务，落实监理安全生产责任，完善相关监理制度，强化对派驻项目的监理人员，特别是总监理工程师的考核和管理，确保和提高监理工作质量，切实发挥施工现场监理管控作用，杜绝安全事故的发生。
（四）新疆天山水泥股份有限公司库尔勒分公司
要加强对项目总承包、分包、监理单位履行安全生产责任情况的监督检查，认真落实建设单位安全生产主体责任，落实安全管理各项规章制度，加强对从业人员的安全生产教育和培训，加强现场安全监督管理，明确各级管理人员职责，消除各类安全隐患。
（五）库尔勒市商务和工业信息化局
要深刻反思和吸取本次事故教训，深刻剖析事故原因，举一反三，组织召开同类企业警示教育大会并通报事故情况；坚决落实“三管三必须”要求，加大对备案技改项目的事中事后监管，联合相关部门开展安全检查，履行监管责任，督促技改项目落实安全生产主体责任，坚决杜绝类似事故再次发生。
（六）塔什店镇人民政府
要认真履行属地管理职责，高度重视安全生产工作，发挥属地管理作用，加强辖区企业的安全生产监督检查力度，尤其是对辖区在建项目进行全面摸底排查，加强安全生产检查，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。
（七）库尔勒市住房和城乡建设局
要以此事故为警示，进一步加强与各行管部门联动，对企业技改项目建筑施工领域进行监督管理，尤其对施工、总包、监理单位加大力度开展安全生产检查，加大排查问题隐患力度并及时整改，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝监管盲区。
（八）库尔勒市应急管理局
市应急管理局要协同商工、住建、市场监督等有关部门形成合力，同向发力，推进我市工贸行业安全生产监管工作固本强基，不断提高工贸企业安全生产水平。同时市安委会办公室要发挥统筹协调督促指导作用，通过“四不两直”方式，对14个专委会、重点行业部门开展督导检查，用好警示约谈、通报提醒等实招硬招，推进企业分类分级监管，按照“红、橙、黄、蓝”四色措施综合评定安全等级，分类别管控预警、差异化动态监管。
库尔勒市塔什店镇成都中材鑫佳皓建筑工程有限公司“1·9”一般高处坠落事故调查组