新星市鑫鑫农机服务有限公司“11·4”触电事故调查报告

发布时间:2024/03/11 12:55 来源:库尔勒市应急管理局 点击数: [打印]

2023年11月4日2时10分许,新星市鑫鑫农机服务有限公司采棉机驾驶员在库尔勒市哈拉玉宫乡下多尕村农民棉花地中驾驶采棉机倒车时撞击电线杆致电线杆倒地,驾驶员不掌握应急处置措施,随意下车查看时触电,导致1人死亡,直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。库尔勒市人民政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市农业农村局、市发改委、市公安局、市人社局、市总工会、哈拉玉宫乡等部门单位组成的“11·4”触电事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检验检测、综合分析,查明了事故发生经过,查清了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定,新星市鑫鑫农机服务有限公司“11·4”触电事故是一起因采棉机驾驶员驾驶采棉机倒车时撞击电线,驾驶员不掌握应急处置措施,随意下车导致其触电死亡的一般生产安全事故。

一、事故基本情况

(一)事故相关单位及个人概况

1.新星市鑫鑫农机服务有限公司,成立于2021年9月26日,法定代表人朱某某,地址位于新疆新星市火箭农场盛华小区10栋3单元101号,统一社会信用代码91659011MABKYC0Q6G,注册资本100万人民币。经营范围农业机械销售;农业机械服务;农作物收割服务;农林牧副渔业专业机械的安装、维修;农业机械租赁;新材料技术推广服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;农业园艺服务;灌溉服务;农作物病虫害防治服务;农作物秸秆处理及加工利用服务。

2.江苏沃得农业机械股份有限公司,成立于2003年1月29日,法定代表人王某某,地址位于江苏省丹阳市丹北镇埤城西沟荡,统一社会信用代码91321181746800127T,注册资金170000万人民币。经营范围农业机械、畜牧机械、农用植保无人机及零部件的制造,普通货运代理服务,普通货物装卸,普通货运及大型物件运输(1)(本公司自用)。

3.阿拉尔市天达农机服务有限公司,成立于2022年03月10日,统一社会信用代码91659002MABL02BT9B,法定代表人王某,地址位于新疆阿拉尔市十二团青年村原塑料厂办公楼三楼302室,经营范围农业机械服务;农作物收割服务;农作物秸秆处理及加工利用服务;农作物病虫害防治服务;灌溉服务;农业园艺服务;新材料技术推广服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;农林牧副渔业专业机械的安装、维修;农业机械租赁。

4.赵某某,男,汉族,42岁,系江苏沃得农业机械股份有限公司委派至新星市鑫鑫农机服务有限公司使用的采棉机驾驶员,于2023年8月3日取得农业农村部门核发的拖拉机和联合收割机驾驶证。

(二)企业签订合同及购买保险情况

新星市鑫鑫农机服务有限公司在库尔勒市开展棉花采收服务业务。因其对驾驶作业人员、采棉机需求较大,分别向江苏沃得农业机械股份有限公司和阿拉尔市天达农机服务有限公司寻求人员、采棉机支持,达成作业人员委派及采棉机使用协议。

新星市鑫鑫农机服务有限公司于2023年9月5日为车牌号为新03L2688、出厂编号MZDL0133事故采棉机购买了机动车交通事故责任强制保险。

(三)事故采棉机情况

涉事采棉机型号为4MZD-6型自走式棉花收获打包一体机,车牌号新03L2688,出厂编号MZDL0133,生产厂家江苏沃得高新农业装备有限公司,生产日期2022年7月28日,经检验合格由高某某个人购买,于2023年7月24日租赁给了阿拉尔市天达农机服务有限公司,并签订了采棉机租赁合同。阿拉尔市天达农机服务有限公司将该采棉机提供给新星市鑫鑫农机服务有限公司使用。该涉事采棉机持有中华人民共和国农业农村部印制的2023年联合收割机插秧机跨区作业证。

(四)事故采棉机收益情况

2023年11月3日至4日新星市鑫鑫农机服务有限公司采棉机驾驶员赵某某驾驶新03L2688、出厂编号MZDL0133采棉机在库尔勒市哈拉玉宫乡农户代某某、倪某某棉花地中进行了采棉作业,并向该两名农户出具了采收验收单。

其中代某某棉花地采棉45.6亩,每亩140元,共计6384元,该农户根据采收验收单的收款账户于2023年12月25日打款至新星市鑫鑫农机服务有限公司账户(工行账号:3011001109200043216);倪某某棉花地采棉53亩,每亩140元,共计7420元,该农户于2023年11月19日通过微信转账打款至新星市鑫鑫农机服务有限公司采棉队队长陈某某微信,陈某某代表公司收款。

(五)事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问,事故发生经过如下:

2023年11月3日22时许,新星市鑫鑫农机服务有限公司采棉机驾驶员赵某某和辅助工计某某驾驶新03L2688采棉机在库尔勒市哈拉玉宫乡下多尕村农民代某某棉花地中开始夜间采棉作业;

11月4日凌晨2时10分许,赵某某驾驶采棉机到棉花地北侧掉头向后倒车过程中,采棉机后尾板撞击到棉花地北边水渠内设置的电线杆,随即听到一声巨响,采棉机继续向前行驶时发现有阻力,赵某某便停车熄火,走出驾驶室准备查看情况,他在采棉机平台上站着发现电线杆被撞倒且有火花,他便向计某某说着火了,安排计某某采棉机后面平台拿灭火器,计某某从采棉机右侧平台去拿灭火器的同时,赵某某已经通过采棉机爬梯下到了地面,计某某便听到赵某某说有电,随即计某某绕到采棉机左侧平台查看发现赵某某已经倒地,背靠着采棉机左边前轮胎,且其脚底已经开始冒火花,约10秒左右就开始脚底着火;

2时13分许,计某某赶紧到采棉机平台后部拿着干粉灭火器开始朝赵某某脚底方向灭火,但火势仍在继续燃烧,计某某于是拿着采棉机平台上一把约长一米左右的塑料把手的榔头,推动赵某某身体,但赵某某没反应。

2时14分许,计某某给水车工蒋某某打电话,说明了当时的情况;蒋某某驾驶水车从棉花地南侧到达了所撞倒电线杆后面的土路上,当时他看到电线杆已被撞倒且有电流的声音,蒋某某害怕触电不敢进入棉花地;

2时16分许,计某某给采棉机队长陈某某打电话,但对方未接电话;

2时18分许,赵某某身上的火势越来越大,采棉机左前轮也开始着火,计某某继续轮换着采棉机上的灭火器对准采棉机左前轮灭火,仍不见效果;

2时23分许,计某某给蒋某某打电话说采棉机左前轮也着火了,蒋某某让计某某试着将采棉机向前行驶,于是计某某开启采棉机,但没有开照明灯,开始往前行驶;

2时25分许,计某某将采棉机开到了棉花地最南侧位置停下,发现采棉机左前轮火已灭,计某某便拨打了110报警电话,同时从土路到达了事故发生地后方的土路与蒋某某汇合;

2时33分许,哈拉玉宫乡供电所接到事发地派出所民警电话;

2时42分许,哈拉玉宫乡供电所工作人员到达现场采取拉开跌落式熔断器的措施,对后段线路进行断电处理;

2时45分许,棉花地主代某某因熟悉棉花地地形,拿着计某某从消防水车上灭火器到棉花地内赵某某旁,将赵某某身上的火扑灭。

(六)事故现场情况

根据库尔勒市公安局刑警大队出具的《现场勘验检查笔录》新公(库)勘【2023】K652801080000202311xxxx号。中心现场位于库尔勒市哈拉玉宫乡下道杆村一组居民点东侧代某某棉花地内,该棉花地西侧和北侧是树林带以及土路,东侧相邻是库某某平房,该棉花地里种植着棉花,该地里的棉花正在由采棉机采摘。在该棉花地里有一根东西走向倾倒的电线,在该电线下方(位于该棉花地西北角处)的地面上发现一具男尸,该男尸头朝西脚朝东,呈仰卧状,全身有明显的烧灼痕迹,该男尸胸部和腹部裸露,下身穿着黑色裤子(尸体详情见尸检报告)。在男尸东侧相邻处的地面上有一个红色灭火器、绿色灭火器和一个绿色的垫子。

在男尸西北侧10米处是一根向南倾倒的水泥电线杆,该电线杆位于代某某棉花地北侧地埂处,杆体上贴有“10千伏哈下线亚森买买提用户分支线004号”字样的铭牌,该电线杆距杆底部3米处呈断折状,在断折处向下0.1米处的电线杆表面上发现一段0.25米的擦蹭痕迹。电线杆顶部有三根电线,该电线杆至库尔班·牙生平房处电线杆之间、位于倾倒状最下侧的一根电线断裂。

在代某某棉花地南侧190米处的土路边停放着一辆红色沃得采棉机,采棉机头部朝西,尾部朝东,牌照号为新03L2688,该采棉机驾驶室左侧有一个上下使用的铁梯,在该铁梯处的车轮(左前轮)上发现有烧灼受损的痕迹。该采棉机尾部最突出处距地面高3.1米,在该处发现有擦蹭痕迹。

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡情况:事故共造成1人死亡,死者赵某某,男,汉族,42岁,现住址:新疆沙湾市乌兰乌苏镇黄家梁村1巷1号,户籍地:山东省东平县老湖镇九鑫街6号。

2.直接经济损失情况:根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721),直接经济损失约120万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2023年11月4日2时25分许计某某拨打110报警电话;

2时33分许,哈拉玉宫乡供电所工作人员接到派出所民警电话;

2时40分许,警察到达现场,对现场进行警戒;

2时42分许,哈拉玉宫乡供电所工作人员到达现场采取拉开跌落式熔断器的措施,对后段线路进行断电处理;

3时许,救护车到达现场,经医护人员检查赵某某已无生命体征。

9时40分许,库尔勒市公安局向库尔勒市应急指挥中心传真报告;

9时49分许,库尔勒市应急管理局向库尔勒市委、市人民政府电话报告事故情况并报送信息快报;

10时35分许,库尔勒市应急指挥中心向巴州应急指挥中心电话报告并报送信息快报。

(二)医疗救治和善后情况

2时50分许,救护车到达现场,赵某某已无生命体征。为妥善做好事故的善后处置工作,新星市鑫鑫农机服务有限公司、江苏沃得农业机械股份有限公司与家属对接赔偿相关事宜,家属情绪稳定。最终达成赔偿和解协议,赔偿人民币120万元。

(三)事故应急处置评估

事故发生后,库尔勒市委、市政府开展事故善后处理,积极做好家属安抚工作。整体舆情平稳,未引发群体性社会事件,社会秩序稳定。此次事故应急救援处置科学、有序,未发生次生事故,未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

(一)事故直接原因

根据调查询问、现场勘验和法医学尸体检验报告等综合认定此次事故的直接原因:赵某某驾驶采棉机夜间在棉花地作业期间,在倒车过程中采棉机后尾板撞击电线杆,致电线杆断裂倒地,带有10千伏电压的电线掉落棉花地内,其从采棉机下到地面瞬间触电倒地并起火,导致其触电死亡。

(二)事故相关检验检测和鉴定情况

根据法医学尸体检验报告(库公鉴/检〈法理〉〔2023〕170号)检验意见,赵某某符合电击死亡。

(三)事故触电实验检测

2023年12月7日11时20分许,事故调查组成员蔡某某、苏某某、卡某某、库某某、卡哈某某及现场目击证人采棉机辅助工作计某某、棉花地主代某某到事故现场进行触电事故复盘,同时邀请库尔勒市供电公司配电营销管理部专责刘某和哈拉玉宫乡供电所所长李某某到现场进行电路勘验鉴定,经现场勘验:事故发生时,事故采棉机将代某某棉花地北侧地埂处,杆体上贴有“10千伏哈下线亚森某某用户分支线004号”字样的铭牌电线杆倒车撞倒,导致该电线杆断裂倒地,其中一10千伏电线掉落棉花地面,掉落点带有10千伏电压,以这个点为半径向四周开始放电,根据《国家电网公司企业标准Q/GDW519-2010配电网运行规程》中的规定,安全距离为8米。当时采棉机正处于8米范围内,赵某某通过采棉机爬梯下车后,其下车双脚着地点与电线掉落点距离约1米左右,正处于掉落点的中心位置。赵某某脚在接触地面瞬间电流通过他身体形成回路,导致其丧失行动能力昏迷,其倒地后依靠在采棉机左前轮,电流通过人体和地面的间隙产生电弧,电弧即明火,赵某某脚部起火,同时引发采棉机左前轮着火。

应对措施:按照正确操作,当时采棉机驾驶员在驾驶采棉机过程中倒车撞倒电线杆后,应该人员全部在采棉机上待命,确保生命安全,立即拨打报警电话,及时通知供电所对线路进行断电处理,断电处理后,方可从采棉机上下来查看情况。

(四)事故间接原因分析

新星市鑫鑫农机服务有限公司安全生产主体责任落实不到位。

1.未开展安全隐患排查。企业在库尔勒市进行采棉作业期间未结合采棉作业开展隐患排查,未及时发现采棉机夜间作业倒车视线受阻未安排信号员(观察员)进行处置的问题隐患,违反安全规章制度以及注意事项,导致事故发生。

2.安全教育培训不到位。企业在库尔勒市进行采棉作业期间未制定安全教育培训计划;未对作业人员开展安全教育培训,导致采棉机作业人员赵某某安全意识差,对夜间作业操作规程掌握不到位。

3.未结合作业实际开展生产安全事故综合应急演练。企业在库尔勒市进行采棉作业期间,未组织采棉机作业人员开展生产安全事故综合应急演练,尤其未结合实际开展车辆伤害、触电等现场处置措施的应急演练,导致采棉机作业人员赵某某不掌握触电事故时的应急处置措施,在发生采棉机撞倒电线杆的情况时,随意下车查看,导致其触电死亡。

四、对事故有关单位的处理建议

(一)建议免予追究责任人员

赵某某,男,群众,驾驶采棉机夜间在棉花地作业期间,在倒车过程中采棉机后尾板撞击电线杆,致电线杆断裂倒地,带有10千伏电压的电线掉落棉花地内,其从采棉机下到地面瞬间触电倒地并起火,导致其触电死亡,对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,免予追究相关责任。

(二)对事故有关责任单位的行政处罚建议

新星市鑫鑫农机服务有限公司安全生产主体责任落实不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[[[1]《中华人民共和国安全生产法》第四条:生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。]]、第二十八条第一款[[[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。]]、第四十一条第二款[[[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。]]、第四十四条第一款[[[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。]]之规定,对该起事故负有管理责任。建议由库尔勒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[[5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》[[[]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2每死亡1人,处50万元罚款。]]之规定,对其作出人民币50万元罚款的行政处罚。

(三)对事故有关责任人员的行政处罚建议

朱某某,男,群众,作为新星市鑫鑫农机服务有限公司法定代表人,安全生产第一责任人职责履行不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)(五)(六)项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。]]之规定,对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。]]之规定,建议由库尔勒市应急管理局对其给予人民币2.4万元罚款的行政处罚。

(四)对有关监管部门的处理建议

库尔勒市农业农村局作为行业监管部门,对事故采棉机跨区作业不掌握,对采棉作业的操作人员监督管理不到位,存在监管盲区。依据《中华人民共和国安全生产法》《新疆维吾尔自治区安全生产条例》中“三管三必须”[[[]《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。《新疆维吾尔自治区安全生产条例》第三条第二款安全生产工作实行党委领导、党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和分级负责、属地管理的原则,强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任,建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。]]的规定,未按照巴州农业农村局《巴州采棉机安全生产管理须知》第二条[[[]《巴州采棉机安全生产管理须知》第二条:凡外地采棉机进入巴州后,须第一时间向当地农业农村局报备,报备时须提供由采棉机所在地开具的合法跨区作业证,同时机采人员必须持有合法的上岗证。]]督促跨区作业采棉机进行报备,责成其向库尔勒市人民政府作出深刻书面检查。

(五)对属地管理单位的处理建议

哈拉玉宫乡人民政府作为属地管理单位,对辖区跨区作业采棉机不掌握,未开展采棉作业安全检查,存在管理漏洞。责成其向市人民政府作出深刻书面检查。

五、防范整改措施

为吸取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对该起事故提出以下防范和整改措施:

(一)新星市鑫鑫农机服务有限公司

1.应认真吸取事故教训,落实安全生产主体责任,建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;尤其加强外出采棉作业安全隐患排查力度,杜绝“三违”行为。

2.加强采棉作业人员应急处置能力提升。制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案,尤其加强对外出作业人员结合作业实际开展应急救援演练,提升从业人员应急处置能力,落实事故防范措施。

3.加强安全教育培训力度。将外出作业人员纳入企业员工统一管理,制定外出作业期间的安全教育培训计划、培训制度等,定期开展岗位安全操作规程和应急处置技能的教育培训,确保作业人员掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,杜绝事故发生。

(二)库尔勒市农业农村局

要深刻反思和吸取本次事故教训,深刻剖析事故原因,举一反三,坚决落实“三管三必须”要求,认真落实行业监管责任,加大对跨区作业采棉机及操作人员的报备和监督管理,在采棉高峰期开展安全检查,履行监管责任,坚决杜绝类似事故再次发生。

(三)哈拉玉宫乡人民政府

要认真履行属地管理职责,高度重视安全生产工作,发挥属地管理作用,加大辖区安全生产监督检查力度,尤其是对采棉高峰期辖区外来作业设备及人员的摸底排查,加强安全生产管理,对发现的各类安全隐患及时督促整改到位,杜绝安全生产事故的发生。

新星市鑫鑫农机服务有限公司“11·4”触电事故调查组